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quarta-feira, 25 de março de 2009
quinta-feira, 5 de março de 2009
Mordida cruzada
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MORDIDA CRUZADA
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MORDIDA CRUZADA
MOYERS 9 definiu a mordida cruzada como a incapacidade dos arcos superior e inferior em ocluir normalmente em uma relação lateral, podendo ser decorrente de problemas de posicionamento dentário, de crescimento alveolar ou de uma grave desarmonia entre a maxila e a mandíbula. Segundo ele, alterações das bases ósseas, musculares, dentárias, traumatismos, perda precoce de dentes decíduos, hábitos de sucção e postura seriam alguns dos fatores que levariam à mordida cruzada. Ele ainda as classifica, baseado nos fatores etiológicos, em três tipos, a saber: 1) Dentárias: aquelas causadas por uma inclinação axial lingual de um ou mais dentes superiores; 2) Musculares ou Funcionais: originadas por uma adaptação funcional às interferências dentárias; e 3) Ósseas: decorrentes de alterações no crescimento ósseo, ou seja, crescimento assimétrico da maxila ou mandíbula, ou uma relação anormal entre ambos.
De acordo com WOOD 16, as mordidas cruzadas funcionais podem ser produzidas por: 1) interferências dentárias, 2) distúrbios têmporo-mandibulares e 3) uma assimetria dos arcos superior e inferior.
CHENEY 2 relata que interferências oclusais, ou seja, dentes mal posicionados, sensíveis ou traumatizados, perda prematura de dentes decíduos, dentes decíduos anquilosados, restaurações oclusais falhas e atividade anormal dos lábios levam a mordidas cruzadas funcionais.
O desenvolvimento de uma mordida cruzada é usualmente acompanhado por um desvio da mandíbula para o lado afetado quando do fechamento da boca 7.
A forma mais simples de mordida cruzada observada na dentição decídua ou
início da mista é aquela causada por interferências dentárias, especialmente dos
caninos decíduos 5. Em outros casos, as interferências podem ocorrer durante o processo de ajuste, na região de molares decíduos, mas os princípios básicos para o desgaste são os mesmos para ambas as regiões 5. Estas interferências podem levar a um desvio mandibular lateral e, em alguns casos, protrusivo. Como uma tentativa de se evitar estas interferências, o paciente desvia lateralmente a mandíbula, a fim de encontrar a posição de máxima intercuspidação. Esta mordida é denominada mordida cruzada posterior funcional.
SILVA FILHO e colab. 13, 1986, relatam que ao manipularmos a mandíbula em relação cêntrica, podemos verificar, quase sempre, que o comprometimento do arco superior é simétrico, ou seja, em cêntrica, existe uma mordida de topo bilateral, geralmente com contato prematuro dos caninos decíduos. Como este padrão de oclusão não oferece estabilidade, ocorre desvio da mandíbula buscando uma posição de conforto. Assim, as características desta mordida cruzada são: padrão unilateral, com desvio da linha média e cruzamento de todos os dentes após o canino.
MATHIAS 8, 1984, examinou 300 crianças, no município de São Paulo, com dentadura decídua completa, verificando quadros de maloclusão. No que se refere a mordida cruzada, a prevalência foi de 16,3%, e 75,5% dos casos apresentavam desvio de linha média.
As mordidas cruzadas posteriores não são auto-corrigíveis e se não tratadas, os molares e pré-molares permanentes erupcionam em mordida cruzada 10. KUTIN & HAWES 6 encontraram que de 48 pacientes com mordidas cruzadas posteriores não tratadas na dentição decídua, 44 deles apresentavam os primeiros molares e pré-molares permanentes erupcionados em uma relação cruzada.
WEST 15 encontrou que interferências funcionais não tratadas são mais comuns resultarem em maloclusões de maior complexidade do que qualquer outro tipo de problema na dentição decídua. Segundo ele, os objetivos do tratamento precoce na dentição decídua são: 1) remoção das interferências para a normalização da função e crescimento; 2) manutenção de uma função normal e 3) correção de desarmonias ósseas.
O tratamento precoce através somente do desgaste, ou em combinação com a expansão, é aconselhado para reduzir a prevalência das mordidas cruzadas 5, 6, 14 e, provavelmente, em alguns casos, eliminar a necessidade de tratamento em estágios posteriores do desenvolvimento da oclusão 5.
DISCUSSÃO
As mordidas cruzadas são maloclusões bastante frequentes, causando alterações no perfil do paciente quando não tratadas precocemente, uma vez que elas não são auto-corrigidas com a erupção dos dentes permanentes, como relatado por KUTIN & HAWES 6 e WEST 15.
As mordidas cruzadas funcionais são significativas a medida em que o deslocamento resultante do movimento do côndilo pode alterar o equilíbrio entre forma e função, podendo ser o fator etiológico no desenvolvimento de disfunções da ATM. MYERS e colab.10, encontraram que ambos os valores dos espaços vertical e horizontal medidos entre a cavidade glenoíde e o côndilo, foram significantemente menores no lado cruzado comparado ao lado não cruzado em crianças com mordida cruzada posterior funcional.
O diagnóstico de uma mordida cruzada depende de vários fatores, incluindo avaliação clínica oclusal, avaliação funcional comparando a relação de fechamento cêntrico com a oclusão cêntrica ou posição de máxima intercuspidação e a análise da dimensão do arco dentário que compara, especificamente, a largura de cada arco 13.
Diferentes métodos foram sugeridos para que o equilíbrio oclusal se auto-processe, incluindo a eliminação dos contatos prematuros que levam ao desvio 6, 14, diminuição no tamanho das coroas dos caninos decíduos e planos inclinados nestes dentes 5.
KISLING 5 sugere a confecção de planos inclinados com aproximadamente 45° com o longo eixo axial do dente, nas superfícies vestibular dos inferiores e palatina dos superiores. Além do mais, os planos inclinados oferecem à criança uma oclusão estabilizada na primeira posição de contato, bem como promovem um aumento na largura do arco superior e uma diminuição na largura do arco inferior.
O desgaste funcional pode ser justificado por duas razões: a primeira é que as interferências podem ser tão pequenas que o tratamento com expansor não é necessário; e a segunda, se houver atresia, a combinação do ajuste oclusal com o expansor pode levar a um resultado mais rápido do que a utilização isolada de um deles. Além do mais, a filosofia de desgaste funcional na dentição decídua deve ser mais largamente difundida, devendo ser feito em todos os casos onde uma pequena interferência de cúspide é diagnosticada, de modo a agir tão precocemente quanto possível, a fim de impedir a atresia do arco (processo de crescimento) 5.
Os dentistas não estão familiarizados com este ajuste oclusal e podem se mostrar hesitantes para desgastar de forma agressiva os dentes decíduos até removerem esmalte suficiente, a fim de proporcionar o ajuste do(s) dente(s) envolvido(s). As crianças também apresentam um desgaste natural dos dentes decíduos em um processo de ajuste oclusal natural 1.
Deve ser enfatizado que um minucioso diagnóstico deve preceder o tratamento ortodôntico, particularmente diferenciando entre um dente mal posicionado, alterações ósseas ou na ATM.
Quanto ao tratamento das mordidas cruzadas, todos os autores concordam que o mesmo deve ser precoce e sempre que possível deve-se interceptá-las na fase de dentição decídua, antes que problemas mais graves se instalem nas dentições mista e permanente, dificultando o tratamento posterior 1, 3, 4, 15. Na maioria destes casos, a eliminação dos contatos prematuros, precocemente, principalmente na região de caninos, é suficiente para promover a correção espontânea da mordida cruzada posterior funcional.
CONCLUSÕES
1- A análise funcional da oclusão é uma ajuda válida para o diagnóstico de interferências dentárias que levam a alterações oclusais.
2- Um correto diagnóstico e o conhecimento sobre o crescimento e desenvolvimento infantil capacita o odontopediatra a interceptar as maloclusões em uma idade precoce. A correção dos problemas funcionais permitirão o crescimento e desenvolvimento normais e podem simplificar qualquer necessidade de tratamento ortodôntico futuro.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1- BELANGER, G. K - The Rationale and Indications for Equilibration in the Primary Dentition. Quint Int v.23,n.3, p. 169-174, March 1992.
2- CHENEY, E. A. - Indications and Methods for Interceptation os Functional Crossbites and Interlockings. Dent Clin Noth Am, p. 385-401, 1959.
3- CLIFFORD, F. O. - Cross-bite Correction in the Deciduous Dentitions: Principles and Procedures. Am J Orthod, v.59, n.4, p. 343-349, April 1971.
4- GUEDES-PINTO, A. C. - Odontopediatria, 5ª ed., São Paulo, Ed. Santos, 1995.
5- KISLING, E. - Occlusal Interferences in the Primary Dentition J Dent Child v.48,n.3, p.181-191, May/ June 1981.
6- KUTIN, G. & HAWES, R.R. - Posterior Cross-bites in the Deciduous and Mixed Dentitions Am J Orthod v.56, n.5, p. 491-504, Nov. 1969.
7- LEIGHTON, B. C. - The Early Development of Cross Bites Dent Pract v.17, n.4, p. 145-152, Dec. 1969.
8- MATHIAS, R. S. - Prevalência de algumas anomalias de oclusão na dentadura decídua: relação terminal desfavorável dos segundos molares decíduos, mordida aberta anterior, apinhamento anterior e mordida cruzada posterior. São Paulo, 1984. Dissertação (Mestrado) - Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo.
9- MOYERS, R. - Ortodontia, 3ª ed., trad. Décio Rodrigues Martins, Ed. Guanabara-Koogan, 1988.
10- MYERS, D. R.; BARENIE, J. T.; BELL, R. A.; WILLIAMSON, E. H. - Condylar Position in Children with Functional Posterior Crossbites: Before and After Crossbite Correction Ped Dent v.2, n.3, p. 190-194, Sept. 1980.
11- NGAN, P. W.; WEI, S. H. Y.; YEN, P. K. Y. - Orthodontic Treatment of the Primary Dentition J Am Dent Assoc v.116, n.3, p. 336-340, March 1988.
12- SCHRODER, U. & SCHRODER, I. - Early Treatment of Unilateral Posterior Crossbite in Children with Bilateral Contracted Maxillae Europ J Orthod v.6, n.1, p. 65-69, Febr. 1984
13- SILVA FILHO, O. G.; ALVES, R.M.; CAPELOZZA FILHO - Alterações Cefalométricas ocorridas na dentadura mista após o uso de um expansor fixo tipo quadrihélice Ortodontia, v.19, p.22-33, 1986.
14- THILANDER, B.; WAHLUND, S.; LENNARTSSON, B. - The Effect of Early Interceptive Treatment in Children with Posterior Cross-Bite Europ J Orthod v.6, n.1, p. 25-34, Febr. 1984.
15- WEST, E. E. - Treatment Objectives in the Deciduous Dentition Am J Orthod v.55, n.6, p. 617-632, June 1969.
16- WOOD, A. W. S. - Anterior and Posterior Crossbites J Dent Child v.29, n.4, p. 280- 285, 1962.
MOYERS 9 definiu a mordida cruzada como a incapacidade dos arcos superior e inferior em ocluir normalmente em uma relação lateral, podendo ser decorrente de problemas de posicionamento dentário, de crescimento alveolar ou de uma grave desarmonia entre a maxila e a mandíbula. Segundo ele, alterações das bases ósseas, musculares, dentárias, traumatismos, perda precoce de dentes decíduos, hábitos de sucção e postura seriam alguns dos fatores que levariam à mordida cruzada. Ele ainda as classifica, baseado nos fatores etiológicos, em três tipos, a saber: 1) Dentárias: aquelas causadas por uma inclinação axial lingual de um ou mais dentes superiores; 2) Musculares ou Funcionais: originadas por uma adaptação funcional às interferências dentárias; e 3) Ósseas: decorrentes de alterações no crescimento ósseo, ou seja, crescimento assimétrico da maxila ou mandíbula, ou uma relação anormal entre ambos.De acordo com WOOD 16, as mordidas cruzadas funcionais podem ser produzidas por: 1) interferências dentárias, 2) distúrbios têmporo-mandibulares e 3) uma assimetria dos arcos superior e inferior.
CHENEY 2 relata que interferências oclusais, ou seja, dentes mal posicionados, sensíveis ou traumatizados, perda prematura de dentes decíduos, dentes decíduos anquilosados, restaurações oclusais falhas e atividade anormal dos lábios levam a mordidas cruzadas funcionais.
O desenvolvimento de uma mordida cruzada é usualmente acompanhado por um desvio da mandíbula para o lado afetado quando do fechamento da boca 7.
A forma mais simples de mordida cruzada observada na dentição decídua ou
início da mista é aquela causada por interferências dentárias, especialmente dos
caninos decíduos 5. Em outros casos, as interferências podem ocorrer durante o processo de ajuste, na região de molares decíduos, mas os princípios básicos para o desgaste são os mesmos para ambas as regiões 5. Estas interferências podem levar a um desvio mandibular lateral e, em alguns casos, protrusivo. Como uma tentativa de se evitar estas interferências, o paciente desvia lateralmente a mandíbula, a fim de encontrar a posição de máxima intercuspidação. Esta mordida é denominada mordida cruzada posterior funcional.
SILVA FILHO e colab. 13, 1986, relatam que ao manipularmos a mandíbula em relação cêntrica, podemos verificar, quase sempre, que o comprometimento do arco superior é simétrico, ou seja, em cêntrica, existe uma mordida de topo bilateral, geralmente com contato prematuro dos caninos decíduos. Como este padrão de oclusão não oferece estabilidade, ocorre desvio da mandíbula buscando uma posição de conforto. Assim, as características desta mordida cruzada são: padrão unilateral, com desvio da linha média e cruzamento de todos os dentes após o canino.
MATHIAS 8, 1984, examinou 300 crianças, no município de São Paulo, com dentadura decídua completa, verificando quadros de maloclusão. No que se refere a mordida cruzada, a prevalência foi de 16,3%, e 75,5% dos casos apresentavam desvio de linha média.
As mordidas cruzadas posteriores não são auto-corrigíveis e se não tratadas, os molares e pré-molares permanentes erupcionam em mordida cruzada 10. KUTIN & HAWES 6 encontraram que de 48 pacientes com mordidas cruzadas posteriores não tratadas na dentição decídua, 44 deles apresentavam os primeiros molares e pré-molares permanentes erupcionados em uma relação cruzada.
WEST 15 encontrou que interferências funcionais não tratadas são mais comuns resultarem em maloclusões de maior complexidade do que qualquer outro tipo de problema na dentição decídua. Segundo ele, os objetivos do tratamento precoce na dentição decídua são: 1) remoção das interferências para a normalização da função e crescimento; 2) manutenção de uma função normal e 3) correção de desarmonias ósseas.
O tratamento precoce através somente do desgaste, ou em combinação com a expansão, é aconselhado para reduzir a prevalência das mordidas cruzadas 5, 6, 14 e, provavelmente, em alguns casos, eliminar a necessidade de tratamento em estágios posteriores do desenvolvimento da oclusão 5.
DISCUSSÃO
As mordidas cruzadas são maloclusões bastante frequentes, causando alterações no perfil do paciente quando não tratadas precocemente, uma vez que elas não são auto-corrigidas com a erupção dos dentes permanentes, como relatado por KUTIN & HAWES 6 e WEST 15.
As mordidas cruzadas funcionais são significativas a medida em que o deslocamento resultante do movimento do côndilo pode alterar o equilíbrio entre forma e função, podendo ser o fator etiológico no desenvolvimento de disfunções da ATM. MYERS e colab.10, encontraram que ambos os valores dos espaços vertical e horizontal medidos entre a cavidade glenoíde e o côndilo, foram significantemente menores no lado cruzado comparado ao lado não cruzado em crianças com mordida cruzada posterior funcional.
O diagnóstico de uma mordida cruzada depende de vários fatores, incluindo avaliação clínica oclusal, avaliação funcional comparando a relação de fechamento cêntrico com a oclusão cêntrica ou posição de máxima intercuspidação e a análise da dimensão do arco dentário que compara, especificamente, a largura de cada arco 13.
Diferentes métodos foram sugeridos para que o equilíbrio oclusal se auto-processe, incluindo a eliminação dos contatos prematuros que levam ao desvio 6, 14, diminuição no tamanho das coroas dos caninos decíduos e planos inclinados nestes dentes 5.
KISLING 5 sugere a confecção de planos inclinados com aproximadamente 45° com o longo eixo axial do dente, nas superfícies vestibular dos inferiores e palatina dos superiores. Além do mais, os planos inclinados oferecem à criança uma oclusão estabilizada na primeira posição de contato, bem como promovem um aumento na largura do arco superior e uma diminuição na largura do arco inferior.
O desgaste funcional pode ser justificado por duas razões: a primeira é que as interferências podem ser tão pequenas que o tratamento com expansor não é necessário; e a segunda, se houver atresia, a combinação do ajuste oclusal com o expansor pode levar a um resultado mais rápido do que a utilização isolada de um deles. Além do mais, a filosofia de desgaste funcional na dentição decídua deve ser mais largamente difundida, devendo ser feito em todos os casos onde uma pequena interferência de cúspide é diagnosticada, de modo a agir tão precocemente quanto possível, a fim de impedir a atresia do arco (processo de crescimento) 5.
Os dentistas não estão familiarizados com este ajuste oclusal e podem se mostrar hesitantes para desgastar de forma agressiva os dentes decíduos até removerem esmalte suficiente, a fim de proporcionar o ajuste do(s) dente(s) envolvido(s). As crianças também apresentam um desgaste natural dos dentes decíduos em um processo de ajuste oclusal natural 1.
Deve ser enfatizado que um minucioso diagnóstico deve preceder o tratamento ortodôntico, particularmente diferenciando entre um dente mal posicionado, alterações ósseas ou na ATM.
Quanto ao tratamento das mordidas cruzadas, todos os autores concordam que o mesmo deve ser precoce e sempre que possível deve-se interceptá-las na fase de dentição decídua, antes que problemas mais graves se instalem nas dentições mista e permanente, dificultando o tratamento posterior 1, 3, 4, 15. Na maioria destes casos, a eliminação dos contatos prematuros, precocemente, principalmente na região de caninos, é suficiente para promover a correção espontânea da mordida cruzada posterior funcional.
CONCLUSÕES
1- A análise funcional da oclusão é uma ajuda válida para o diagnóstico de interferências dentárias que levam a alterações oclusais.
2- Um correto diagnóstico e o conhecimento sobre o crescimento e desenvolvimento infantil capacita o odontopediatra a interceptar as maloclusões em uma idade precoce. A correção dos problemas funcionais permitirão o crescimento e desenvolvimento normais e podem simplificar qualquer necessidade de tratamento ortodôntico futuro.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1- BELANGER, G. K - The Rationale and Indications for Equilibration in the Primary Dentition. Quint Int v.23,n.3, p. 169-174, March 1992.
2- CHENEY, E. A. - Indications and Methods for Interceptation os Functional Crossbites and Interlockings. Dent Clin Noth Am, p. 385-401, 1959.
3- CLIFFORD, F. O. - Cross-bite Correction in the Deciduous Dentitions: Principles and Procedures. Am J Orthod, v.59, n.4, p. 343-349, April 1971.
4- GUEDES-PINTO, A. C. - Odontopediatria, 5ª ed., São Paulo, Ed. Santos, 1995.
5- KISLING, E. - Occlusal Interferences in the Primary Dentition J Dent Child v.48,n.3, p.181-191, May/ June 1981.
6- KUTIN, G. & HAWES, R.R. - Posterior Cross-bites in the Deciduous and Mixed Dentitions Am J Orthod v.56, n.5, p. 491-504, Nov. 1969.
7- LEIGHTON, B. C. - The Early Development of Cross Bites Dent Pract v.17, n.4, p. 145-152, Dec. 1969.
8- MATHIAS, R. S. - Prevalência de algumas anomalias de oclusão na dentadura decídua: relação terminal desfavorável dos segundos molares decíduos, mordida aberta anterior, apinhamento anterior e mordida cruzada posterior. São Paulo, 1984. Dissertação (Mestrado) - Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo.
9- MOYERS, R. - Ortodontia, 3ª ed., trad. Décio Rodrigues Martins, Ed. Guanabara-Koogan, 1988.
10- MYERS, D. R.; BARENIE, J. T.; BELL, R. A.; WILLIAMSON, E. H. - Condylar Position in Children with Functional Posterior Crossbites: Before and After Crossbite Correction Ped Dent v.2, n.3, p. 190-194, Sept. 1980.
11- NGAN, P. W.; WEI, S. H. Y.; YEN, P. K. Y. - Orthodontic Treatment of the Primary Dentition J Am Dent Assoc v.116, n.3, p. 336-340, March 1988.
12- SCHRODER, U. & SCHRODER, I. - Early Treatment of Unilateral Posterior Crossbite in Children with Bilateral Contracted Maxillae Europ J Orthod v.6, n.1, p. 65-69, Febr. 1984
13- SILVA FILHO, O. G.; ALVES, R.M.; CAPELOZZA FILHO - Alterações Cefalométricas ocorridas na dentadura mista após o uso de um expansor fixo tipo quadrihélice Ortodontia, v.19, p.22-33, 1986.
14- THILANDER, B.; WAHLUND, S.; LENNARTSSON, B. - The Effect of Early Interceptive Treatment in Children with Posterior Cross-Bite Europ J Orthod v.6, n.1, p. 25-34, Febr. 1984.
15- WEST, E. E. - Treatment Objectives in the Deciduous Dentition Am J Orthod v.55, n.6, p. 617-632, June 1969.
16- WOOD, A. W. S. - Anterior and Posterior Crossbites J Dent Child v.29, n.4, p. 280- 285, 1962.
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