Alinhadores transparentes e interproximal reduction(IPR)

 Alinhadores transparentes e interproximal reduction(IPR)

Redução interproximal (IPR) é um procedimento comum de forma rápida em Ortodontia. É usado para ajustar AS larguras desproporcionais nos dentes  e para tratar apinhamento leve e moderado.

Fatores que influenciam o sucesso do tratamento ortodôntico com alinhadores, dependentes do operador, estão: o planejamento do tratamento, monitoramento e a precusão em realizar a redução interproximal do esmalte (IPR) .

A redução interproximal da superfície dentária é um procedimento comum usado durante o tratamento ortodôntico com o objetivo de reduzir as dimensões mesio-distais do dente para resolver a falta de espaço (apinhamento leve e moderado), discrepância de tamanho dentário de Bolton, correção de anomalias morfológicas, remodelagem dentária e manejo das papilas gengivais . Clinicamente, as técnicas de IPR mais aceitas incluem a técnica de decapagem com motor de ar com brocas finas de carboneto de tungstênio ou diamante, peças de mão ou discos revestidos com diamante montados em contra-ângulo e tiras de metal abrasivas manuais ou motorizadas.

Em casos lotados onde as abordagens de não extração são indicadas, o IPR pode reduzir a quantidade de expansão necessária para minimizar os riscos periodontais bucais e relacionados à estabilidade associados a essa direção de movimento dentário. Além disso, alguns estudos relataram que contatos dentais proximais alargados obtidos após este procedimento podem estabilizar os resultados do tratamento . Além disso, a correção de aglomeração da frente com o IPR pode evitar imperfeições conhecidas como "triângulos pretos"

devido à presença de áreas ideais de aposição gengival que reduzem ou previnem a retrusão das papilas, melhorando os resultados estéticos . A análise de longo prazo do IPR mostrou a ausência de danos iatrogênicos como cárie dentária, problemas gengivais ou aumento da perda óssea alveolar .

Medidas da quantidade de esmalte do dente

No tratamento com alinhadores, o IPR é pré-planejado durante a etapa de setup em software virtual. O operador pode escolher as áreas interproximais onde ganhar espaço, a quantidade de esmalte a ser retirada e o estágio em que realizar o movimento [figuras]. Obviamente, para obter os movimentos programados previstos é importante que o valor do IPR seja realmente feito conforme o esperado e planejado. Há uma falta de literatura confiável sobre este assunto, especialmente sobre a previsibilidade da remoção in vivo. Muitos estudos relacionados enfocaram a superfície do dente após o IPR . 

Existem diferentes declarações que podem ser encontradas na literatura sobre a quantidade de redução do esmalte. Fillion, por exemplo, recomendou que a redução não exceda 0,3 mm da superfície dos incisivos superiores;0,6 mm nos pré-molares e molares superiores, 0,2 mm nos incisivos inferiores e 0,6 mm nos pré-molares e molares inferiores. Sheridan e Ledoux contemplaram a possibilidade de ganhar 6,4 mm de espaço pela redução do esmalte  das oito superfícies proximais dos pré-molares e Molares.

Diferentes autores sugeriram que o IPR pode ser indicado para pacientes com boa higiene oral e que apresentam discrepâncias de comprimento do arco de classe 1 com perfil ortognático, maloclusões dentárias de classe 2 menores (particularmente em pacientes que pararam de crescer) ou discrepâncias de Bolton . Em contraste, as principais contra-indicações são as seguintes: 

• necessidade de espaço superior a 8 mm por arco
• doença periodontal ativa ,
• hipoplasia do esmalte, 
• hipersensibilidade dentária, 
• múltiplas restaurações, 
• pré-molares redondos, 
• pacientes jovens com grandes câmaras pulpares. 

É importante evitar imperfeições dentais após o IPR, o que pode facilitar um risco aumentado de cárie. 

Muitos autores não recomendam o IPR de mais da metade da espessura original do revestimento de esmalte para evitar proximidade com a dentina. Como os dentes apresentam uma ampla gama de variações morfológicas, alguns autores chegaram a sugerir a medida da espessura do esmalte por meio de radiografias para calcular uma redução mais específica. Lapenaite  sugere a redução do esmalte a um máximo de 0,3 mm por um ponto de contato para os incisivos superiores, para incisivos inferiores, 0,2 mm e 0,6 mm para pré-molares e molares. Essas informações podem ser usadas em ortodontia clínica para decidir quando aplicar o IPR e ser realista sobre o quanto é necessário.

IPR desempenha um papel importante durante o tratamento com alinhadores para abordagens sem extração com finalidade de obter espaço para alinhar os dentes e/ou para alcançar mais estabilidade de alinhamento a longo prazo.

Para o tratamento com alinhador, o software pode planejar todo o IPR necessário. Isso poderia ser feito no início do tratamento quando o apinhamento pode tornar a prática mais desafiadora. Pode ser adequado para obter um alinhamento inicial dos dentes, primeiramente, antes de se proceder com a redução do esmalte. Isso se justificaria para facilitar o acesso  as áreas interproximais. 

Deve-se ter em mente também que a redução durante o alinhamento  pode limitar o movimento dental, gerando um maior espaço do ligamento periodontal e, portanto, maior mobilidade do dente. Assim, a percepção da redução do esmalte pode ser alterada especialmente com o uso de medidores de espessura.

Portanto, conhecer a previsibilidade deste procedimento é importante para melhorar os resultados do tratamento com esta técnica. 

Accuracy of interproximal enamel reduction during clear aligner treatment

ME De Felice, L Nucci, A Fiori… - Progress in …, 2020 - progressinorthodontics …

 Danesh G, Hellak A, Lippold C, Ziebura T, Schafer E. Enamel surfaces following interproximal reduction with different methods. Angle Orthod. 2007;77(6):1004–10.

Fillion D. Vor- und Nachteile der approximalen Schmelzreduktion. Inf Orthod Kieferorthop. 1995;27:64–90.

Lapenaite E, Lopatiene K. Interproximal enamel reduction as a part of orthodontic treatment. Stomatologija. 2014;16(1):19–24.

Sheridan JJ, Ledoux PM. Air-rotor stripping and proximal sealants. An SEM evaluation. J Clin Orthod. 1989;23:790– 794.

A estética do sorriso para noivas

A estética do sorriso para noivas

A estética do sorriso para noivas é um programa de serviço do consultório.
 Foi elaborado baseado em critérios técnicos/científicos.
 Disponibilizado a noivas/noivos e madrinhas/padrinhos com
procedimentos estéticos  (avaliando os pontos citados abaixo) em busca da harmonia do sorriso 
para que o grande dia tenha a perfeição desejada. 

Aproveitem o mês das Noivas e venham fazer uma avaliação.

A estética do sorriso envolve a busca da beleza do sorriso, por meio de tratamentos especiais para correção de problemas específicos. O sorriso, desde que agradável, pode produzir uma aura que amplia a beleza da face, incluídas nas qualidades e virtudes da personalidade humana (RUFENACHT, 1990).
A odontologia estética procura buscar eliminar as tensões visuais que
provoquem efeito antiestético. Para tal, se vale de alguns conceitos de unidade como
simetria, dominância e proporção. Estes devem ser considerados essenciais quando
se tratando de um sorriso harmonioso. 
A odontologia estética também se vale da análise do sorriso. Nesta análise, não somente aspectos dentais e gengival
 são considerados como análise facial. Nesta, destacam-se: Linha Média, Análise do perfil de tecido mole , Lábios, Comprimento dos Lábios ,largura e espessura dos lábios,  Contorno gengival.
Quanto aos aspectos dentais estão :  Tamanho e forma dos dentes, Inclinação axial, Cor dos dentes, textura de dentes, Propriedades ópticas dos dentes, Opalescência, translucidez.

->No livro 10 mandamentos da estética do sorriso -Andre Wilson Machado, destaca pontos como:
1° Mandamento – Arco do Sorriso – Posição vertical dos incisivos
superiores
2° Mandamento – Proporção e simetria dos incisivos centrais superiores
3° Mandamento – Proporção entre dentes antero-superiores
4° Mandamento – Presença de espaços antero-superiores
5° Mandamento – Design gengival
6° Mandamento – Exposição gengival
7° Mandamento – Corredor bucal
8° Mandamento – Linha média e angulação dental
9° Mandamento – Detalhamento e anatomia dental
10° Mandamento – Volume labial
Estes são os critérios técnicos/ científicos usados no diagnóstico e planejamento do sorriso das nossas noivinhas.

COLAPSO POSTERIOR DA MORDIDA

COLAPSO POSTERIOR DA MORDIDA

Seqüência de eventos que levam a perda de dimensão vertical e colapso da oclusão

O Colapso posterior da mordida é um processo longo e gradual que provoca movimentos dentários. (A e C) Normalmente, os molares suportam a oclusão oclusão e dimensão vertical, que também ajuda a manter uma relação estável entre os dentes anteriores. (B) Após a perda dos dentes posteriores, molares começam a mudar para o espaço da extração. Isto provoca uma perda de altura ou dimensão vertical, a qual resulta no aumento da força entre os incisivos e aumento da saliência vertical e horizontal (D). (E) O contacto entre os dentes gradualmente migra para o fundo e os dentes continuam a migrar até que os incisivos inferiores ocluem na gengiva palatina dos dentes superiores afectando osso e gengiva.

Diagnóstico diferencial de incisivos alargados( FLARED, FLARING)

Diagnóstico diferencial de incisivos alargados( FLARED, FLARING)

Dentes anteriores projetados caracterizando a condição FLARED INCISORS

Flaring ou flared(alargamento, alargado) é um termo em inglês para denominar a condição de alargamento dos incisivos(mais comumente usado para estes dentes)com a vestibularização em forma de leque.

Esse deslocamento dos dentes anteriores pode ser causado por trauma oclusal primário ou secundário.

O periodonto perde a capacidade de resistir as forças de deslocamento, forçando os dentes para vestibular com perda de ponto de contato e as bordas incisais atigindo o lábio inferior.

A migração do dente atingiu o lábio inferior

O diagnóstico diferencial deve ser feito em relação a MIGRAÇÃO DENTÁRIA PATOLÓGICA.

COLAPSO POSTERIOR DA MORDIDA- Posterior bite collapse

Outro fator no diagnóstico diferencial que contribui para a migração de dentes anteriores é o colpaso posterior da mordida. O clínico deve estar atento para considerar no diagnóstico. Este termo denota a perda de DIMENSÃO VERTICAL DE OCLUSÃO. Esta perda pode surgir da perda precoce de dentes posteriores sem a devida reabilitação. Colapso posterior da mordida frequentemente está associada a sobremordida o que pode resultar nos dentes superiores sendo forçados para o aspecto vestibular pelos incisivos inferiores(1).

Nesta condição a terapia é a reabilitação do segmento posterior para restabelecer a dimensão vertical de oclusão, sendo que esta terapêutica eliminará as forças de deslocamento sobre os dentes anteriores.

Colapso posterior da mordida com severa sobremordida

ORTODONTIA E INCISIVOS PROJETADOS

Essa condição de dentes anteriores projetados é importante na ortodontia, pois o aspecto requer tratamento. Flared incisors geralmente está associado a sobremordida e precisa ter um diagnóstico assertivo. A sobremordida pode estar presente mas não necessitar de tratamento ortodôntico. Pode ser causada por colapso posterior da mordida e o tratamento ser outro diferente do ortdôntico. Além do que essa projeção existe mas não foi causada nem por trauma e nem migração patológica, sendo uma caracterítica de má oclusão apenas.

Dentes projetados em má oclusão

Undesired migration of maxillary anterior teeth is referred to as “spreading”, “splaying”, “fanning”, “tipping” or “flaring” [1] .http://journal.pdmdentalcollege.com/issue2/casereports/report1.html

REFERÊNCIA

1)Differential diagnosis and management of flared maxillary anterior teeth. Gary Greenstein, DDS, MS; John Cavallaro, DDS; David Scharf, DDS; Dennis Tarnow, DDS. JADA, Vol. 139 http://jada.ada.org June 2008

ORTODONTIA E AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE- Regra dos terços

fonte: pag. 423 Tratamento das Desordens Temporomandibulares e Oclusão
 Por Jeffrey Okeson

Na oclusão existe a Regra dos terços, que divide a vertente interna da cúspide de contenção em três partes. Ela é utilizada como guia na Ortodontia quando se faz a opção pelo ajuste oclusal.
No livro Tratamento das Desordens Temporomandibulares e Oclusão  Por Jeffrey Okeson( LINK DO LIVRO) , há a descrição e do qual foi extraído a figura acima.(1)




Para o inicio do ajuste oclusal analise o posicionamento das cúspides de contenção cêntrica e interferências relacionadas, através da regra dos terços .
 Neste tipo de análise são feitas marcações nas vertentes triturantes destas cúspides de forma a dividi-las em três partes iguais :

•  1 o Terço: Próximo à fossa. 
• 2 o Terço: Entre o 1o e o 3o .
•  3 o Terço: Próximo à ponta da cúspide funcional.

        Quando a interferência se localiza no primeiro terço, pode ser realizado o ajuste, pois é provável que se consiga posicionar corretamente a cúspide em relação à fossa ou rebordo marginal, sem que se desgaste uma quantidade excessiva de esmalte dentário.·. Quando esta interferência está no segundo terço, deve ser analisada a quantidade de desgaste a ser feita, podendo haver prejuízo de tecido dentário, sendo melhor indicado uma ortodontia ou algum outro tipo de intervenção, como restaurações. Quando se localiza no terceiro terço o ajuste é totalmente contra indicado, sendo a ortodontia a melhor conduta a ser tomada, pois significa que o dente está muito fora da sua posição ideal.(6) 

fonte:(6)

*lembrete: contatos em ponta da cúspide de contenção com o terço médio da vertente do antagonista há indicação de coroas protéticas para correção do contato. Neste caso, a Ortodontia elimina a mutilação do preparo para a coroa proposta porque a hipótese de haver contatos de ponta de cúspide distante de sulcos e fossas é eliminada durante a movimentação dentária.(1-5)

importante:o ajuste por desgaste está indicado apenas quando a ponta da cúspide de contenção contata o terço mais próximo da  fossa central do antagonista.(1)

(1) OKESON, J. P. Tratamento das desordens temporomandibulares e oclusão. 6a. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2008.
(2) . CHAPTER 20 Restorative Considerations in Occlusal Therapy

(3) .Ajuste oclusal na Ortodontia: por que, quando e como? Roberto Carlos Bodart Brandão*, Larissa Bustamante Capucho Brandão**

(4)Sabrina Alves Teixeira, Flávio Marcos de Almeida.A INFLUÊNCIA DO TRATAMENTO ORTODÔNTICO NAS DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES. Arquivo Brasileiro de Odontologia
(5) Nishimori et al.  AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO EM PACIENTES PÓS-TRATAMENTO ORTODÔNTICO. Vol.17,n.1,pp.54-58 (Jan - Mar 2014) .Uningá Review.
(6) MCNEIL C. Craniomandibular disorders. Guidelines for evaluation diagnosis, and management. 2.ed, Chicago, AAOP, 1983.

Continuando sobre cefalometria de Steiner .
Este post traz os postulados de Steiner

Postulado de Steiner: o incisivo pode estar a frente da linha NB, tanto quanto o pogônio estiver a frente da linha NB. 1-NB=Pg-NB
PNB é a distância do ponto POGÔNIO ao NB. 
Aplicação prática : quanto mais pogônio o paciente tiver mais poderá vestibularizar o incisivo inferior. Segundo  Holdaway o ideal é a distância pogônio - NB igual a 1-NB. Surge, então, o primeiro postulado.

 observe a distância de Pg a NB + incisivo NB

Interessante notar que isso permite ter osso na vestibular do incisivo e o dente durante os movimentos ortodônticos pode ser vestibularizado com subsequente aquisição de espaço "caminhando" dentro do alvéolo.

Discrepância de Steiner

A análise de Steiner é um dos tipos mais comuns de análise cefalométrica . Foi nomeado após Cecil C. Steiner, um dos primeiros dentistas para desenvolver um uso bem-visto de análise cefalométrica . Fornece uma análise equilibrada e global das áreas esqueléticas, dentárias e tecidos moles. Além da relação uns com os outros para desenvolver planos de tratamento ou previsão do crescimento.

Objetivo das analises cefalométricas: ajuda no planejamento, principalmente nas extrações.
Steiner me dá um quadro de possibilidades clínicas, diferente do restante, que só diz se é pra extrair ou não. Faz avaliação da discrepância do paciente, e me diz o que eu faço com isso, como resolver o problema.

Ex: qdo  verticaliza-se molares, ganha-se espaço no arco
Todo cálculo é feito na mandíbula
Alças de nivelamento aumentam “pouco” o comprimento do arco
Por que  Steiner resolveu fazer essa análise? Antes só tinha análise de Tweed, no FMIA tem que ter 68º, mas o incisivo inferior pode estar bem posicionado na mandíbula, mas a mandíbula pode estar rodada. Tweed só serve quando maxila e mandíbula estão relativamente bem posicionadas. Steiner tinha pacientes com discrepância esquelética, e ele comprometeu as inclinações dos dentes, mas o caso terminou bem. Resolveu achar outro parâmetro pra avaliação, pois Tweed era muito rígido, tinha q ser 68º e pronto. Para Steiner o mais importante é a relação dos arcos, conseguir os 130º entre os incisivos. Manter esse ângulo, para q as forças de mastigação fiquem mais perpendiculares ao longo eixo do dente (forças laterais provocam reabsorções).
A posição da Maxila e Mandíbula vai me dizer quanto eu posso inclinar os dentes, ela vai ser meu parâmetro.
Em pacientes que vão usar ortopedia, faço uma projeção do ANB, sempre com 2º. Em adultos eu consigo mexer no ANB, pq eu posso mudar a posição do ponto A e B, bem menos q em uma criança que use ortopedia, pois não consigo mexer nas bases ósseas, e sim na parte dento- alveolar. Se maxila e mandíbula estão desarmônicas, vou compensar com inclinações dentárias.
Os dados utilizados nessa análise são: SNA, SNB, ANB; NS-GoGn, Ns-Plo, Ns-Gn, Plo-Gogn (quer saber se o paciente é braqui, meso ou dolico)
O ângulo ANB pode ser mudado? Pode, mais em criança, em adulto menos.
O pogônio irá sofrer alteração? Preciso ver a posição do pogônio, pra saber o qto de osso eu tenho para protrair o incisivo inferior (pode até ficar um pouquinho pra frente do Pog). Na criança ele muda, no adulto não. Ele é um limite para o tratamento, não temos acesso sobre ele.
O padrão esqueleto cefálico irá alterar o relacionamento dental? Sim, no braqui, posso comprometer mais na frente, no dólico não. No paciente braqui o incisivo pode estar mais inclinado pra vestibular.
Centro da mastigação (pra onde vai a resultante da força aplicada em cada dente), na maxila fica nos pré-molares. No braqui o eixo de mastigação é mais posterior, no dolico, mais anterior. Por isso a repercussão nos incisivos, no dolico é maior. Definido por Bimler, eixo de estresse (centro mascale)
Preciso definir quanto de ANB o paciente tem. E projetar quanto será esse ANB no final do tratamento. No paciente ortopédico, vou projetar 2º; mas se já é uma adolescente, não vai usar o aparelho direito, não vou projetar 2º. Vou esperar o paciente terminar de crescer pra dizer se vou extrair ou não. No adulto, eu vou mudar o ANB. Quanto eu consigo mudar? O cálculo para a alteração mínima do ANB é a metade mais 1. O ANB eu mudo praticamente distalizando molar.
Quanto mais pogônio, mais posso vestibularizar o incisivo. No geral, o braquicefálico tem mais pogônio que o dolico, pois o crescimento é mais horizontal.
· Dolico em crescimento – 0,5 mm a cada 2 anos
· Meso – 1 mm a cada 2 anos
· Braqui – 1,5 mm a cada 2 anos
Obs: isso sem ortopedia, mas se eu mudar a direção de crescimento dele, vou conseguir mais mm. Só vou usar essas medidas em pacientes que já pararam de crescer.
Postulado de Steiner: o incisivo pode estar a frente da linha NB, tanto quanto o pogônio estiver a frente da linha NB. 1-NB=Pg-NB
Proposição de Holdaway: Steiner considera, também, a proposição de Holdaway, a qual recomenda, para os incisivos inferiores, uma distância de NB igual a Pogonio a Nb. Avalia o quanto pog terá no final do tratamento, considerando que ele aumenta, aproximadamente, 2 mm, após os 11 anos de idade.
O limite máximo para ANB é 8º e o mínimo -1º, fora disso tem q ser cirúrgico.
Na tabela, quando o paciente é adulto, o pog continua igual, mesmo se ele não for ideal, pq eu não consigo mudá-lo. Se for criança, eu projeto quanto o pogonio vai crescer. Fórmula F = E – (C – B)

DC = 1-NB(final) – 1-NB(inicial) x 2
Depois de feito a discrepância de modelo e de Steiner, vou construir uma tabela , com duas colunas, positiva e negativa.
positivo negativo
DM
DC
Recolocação 6
Curva de Spee
Elástico cl II
expansão
Preparo de ancoragem
Extração
Sub – total
Total

Recolocação do molar: se existe essa possibilidade, vou aumentar o comprimento do espaço para trás, vou ganhar espaço, e isso é medido. EX: verticalização. Se o molar está bem, não vou mexer.
Curva de Spee: acentuada, média, discreta . De qualquer forma eu perco espaço quando “diminuo” a curva de Spee. Isso é medido, com a régua do molar ao incisivo. E sempre negativo. Eu perco espaço pq os incisivos vão para vestibular. Usando um arco de intrusão, consigo intruir os incisivos, sem que eles vão para vestibular.
Elástico de classe II: usando elástico de classe II, o molar mesializa. A perda de ancoragem é de em média 2 mm, perco 2 mm
Expansão: se os pré molares estão lingualizados, e vou verticalizá-los, vou ganhar espaço positivamente. Região inter-caninos a cada 1mm de expansão, ganho 1 mm de espaço; região inter-pm a cada 2 mm de expansão, ganho 1 mm de espaço; região inter-molar a cada 3 mm de expansão, ganho 1 mm de espaço no arco.
Preparo de ancoragem: inclinar a coroa dos molares para distal, pra quando eu colocar o elástico, não ocorrer mesialização de molares. Formando um “finca pé”. O paciente precisa usar extra-bucal pelo menos pra dormir
Extração de dois pré molares inferiores gera 15 positivo. Toda extração, perde 1/3 de ancoragem. Só conseguimos aproveitar 2/3 do espaço. Se eu ancorar molar, pelo menos até que o canino esteja retraído, vou perder menos espaço. Conjugo 1º e 2º molares, e arco lingual, vou perder a metade só do espaço que eu estava perdendo. Ou coloco micro-implante de ancoragem.
Meu objetivo final é “zerar a conta” da tabela.
Na finalização do tratamento, eu peço outra documentação, e consigo avaliar se eu atingi meu objetivo ou não. Se não, ainda estou tratando o paciente.

Tratamento da Classe II Dentoalveolar

TRATAMENTO DE CLASSE II
Diagnóstico
Clinicamente caracterizada por protusão maxilar ou retrusão mandibular. No entanto, pode ser por excesso maxilar, deficiência mandibular ou ambos. Fazer o diagnóstico de ClasseII esquelética, dental ou dentoalveolar. Radiograficamente, na cefalometria as medidas Nperp-A, SNA, Co-A-Análise de Mcnamara, Profundidade Facial(NaPg-Frankfurt), comprimento Craniano Anterior-Análise de Ricketts.
Saber identificar a classeII por rotação mandibular ou retrusão mandibular.
Existem várias mecânicas para TRATAMENTO DE CLASSE II. A Mecãnica de ClasseII foi desenvolvida por Tweed, após o nivelamento e arcos ideais, preparo de ancoragem e paciente ainda está em Classe II, faz a mecânica de ClasseII. E a mecãnica consite em levar todos os dentes de uma vez para posterior e, consequentemente, precisa ancoragem.
TRATAMENTO: Distalização de molar, AEB(aparelho extrabucal). Planejamento: retrusão maxilar(esquelética), independe da idade. plano de tratamento; em criança- Arco extrabucal

Tweed descreveu se plano geral de tratamento das más oclusões de classe I e ClasseII de Angle e biprotrusões.O planejamento dividia-se em 3 partes:

1.Preparo de ancoragem inferior;


2.Correção da relação ântero-posterior dos arcos dentários;


3.Detalhamento da posição dos dentes e preparo para fase de contenção.


O preparo de ancoragem inferior era obtido pelo controle de torque e incorporação de degraus distais nos arcos retangulares. Esperava-se, desta forma, conseguir a inclinação distal das coroas dos dentes posteriores e obter maior resistência ao deslocamento mesial. Nestes casos, utilizava conjuntamente elásticos de classe III e aparelho extra-bucal no arco superior. Formava assim, um fica-pé com o arco inferior para possibilitar movimentaçõa ou retração do arco superior.

As imagens acima mostram como Tweed(1941) preconizou esse movimento em massa de osso e dentes e a ancoragem no arco inferior para suportar a distalização em bloco. Observe os degraus no fio de aço para promover a distalização de coroa do superior e mesializaçõa do inferior, com as respectivas raízes.

O artigo de Tweed original pode ser encontrado neste link da Angle orthodontics:

http://www.angle.org/doi/pdf/10.1043/0003-3219%281941%29011%3C0012%3ATAOTPO%3E2.0.CO%3B2

REFERÊNCIA:

Charles H. Tweed (1941) The Application of the Principles of the Edge- wise Arch in the Treatment of Malocclusions: II.*. The Angle Orthodontist: January 1941, Vol. 11, No. 1, pp. 12-67.

Diagnóstico de CLASSE III: Revisão de Literatura

O diagnóstico em Ortodontia deve ser direcionado de acordo com a lista de problemas apresentados pelo paciente. A classificação de Angle, por ser simples e largamente conhecida pela comunidade odontológica, continua sendo amplamente utilizada. No entanto, devido às suas limitações,os aspectos verticais, transversos e até mesmo o perfil facial e problemas de espaço devem ser considerados para obtenção de um diagnóstico preciso,levando a uma correta conduta terapêutica. Durante anos, a Classe III esquelética e o prognatismo mandibular foram relacionados como sendo sinônimos, o que caracterizava a mandíbula como o componente ósseo diretamente envolvido no desenvolvimento da anomalia craniofacial. Hoje, sabe-se que vários tipos de padrões de combinação esquelética podem compor indivíduos com esta condição: o prognatismo mandibular, a retrusão maxilar ou a combinação de ambos podem ser a etiologia do problema. Alguns estudos demonstraram que, em média, 65% das más oclusões de Classe III estão associados a uma deficiência maxilar e que em 30% essa retrusão é devida a uma protrusão mandibular. Acreditava-se que a terapia ortodôntica para o tratamento da Classe III deveria se limitar a conter a protrusão mandibular e o aparelho eleito, normalmente, era a mentoneira. Sugawara et al., em 1990, verificaram que este aparelho produz um deslocamento maxilar para baixo e para frente, associado a um giro da mandíbula para baixo e para trás. No entanto, após o surto de crescimento, pacientes pertencentes ao grupo teste que utilizou mentoneira apresentaram resultados semelhantes aos do grupo controle. Mitani, Mitani e Furkazawa17, em 1986; Ritucci , Ritucci e Nanda, em 1986, e Sugawara, em 1990, concordaram que é praticamente impossível inibir o crescimento mandibular através da utilização da mentoneira, pois o potencial de crescimento inerente parece ter um papel mais decisivo. Em virtude disso, os ortodontistas evitavam, ao máximo, o tratamento precoce, por acreditarem que o prognatismo mandibular fosse a causa primária – e a impossibilidade do seu controle tornava o tratamento cirúrgico inevitável.O advento do conceito do envolvimento maxilar influenciou drasticamente a abordagem terapêutica, sendo impreterível o diagnóstico e o tratamento precoces. A má oclusão de Classe III decorrente de uma retrusão maxilar, ou mesmo de uma leve ou moderada protrusão mandibular, tem bom prognóstico frente ao tratamento precoce, que deve ser iniciado na dentadura decídua ou início da mista, antes do surto de crescimento puberal. Turpin29, em 1981, propôs um protocolo de orientação de acordo com características clínicas e cefalométricas que são positivas ou negativas a um tipo de tratamento precoce. As características positivas constituem: tipo facial convergente, deslocamento funcional ântero-posterior, crescimento condilar simétrico, paciente jovem (com crescimento remanescente), desarmonia esquelética média (ANB > -2), boa cooperação, ausência de prognatismo familiar e boa estética facial. Por outro lado, as características indicativas de negatividade são: tipo facial divergente, sem deslocamento ântero-posterior, crescimento assimétrico, crescimento finalizado, desarmonia esquelética severa (ANB < -2), pouca cooperação, padrão familiar estabelecido e estética facial pobre. O tratamento precoce atualmente preconizado compreende uma disjunção palatina prévia a uma protração da maxila. Capelozza Filho et al., em 2002, levantaram a hipótese de que o desarranjo criado nas relações entre a maxila e a mandíbula, com a expansão rápida da maxila e a tração da mesma, produz um incremento de crescimento maxilar significativo e um desajuste funcional que perturba a plena manifestação do crescimento mandibular. Haas (1961, apud NGAN, 1996) indicou a expansão rápida da maxila em indivíduos com má oclusão de Classe III cirúrgica e não-cirúrgica, com deficiência maxilar real ou relativa. Ressaltou que, com a expansão da maxila, ocorre uma separação da sutura mediana, com conseqüente deslocamento do ponto A para baixo e para frente. Ao se fazer a associação deste procedimento com a máscara facial, maior deslocamento pode ser obtido, poisa maxila apresenta-se mais suscetível à atuação de forças ortopédicas, pois ocorre também um efeito sobre as suturas maxilares. Viazis, em 1993, recomendou o uso do aparelho de disjunção palatal antes de iniciar a protração reversa da maxila, como uma forma de “desarticulá-la” e, com isso, facilitar o seu movimento para anterior. A dissociação sutural da maxila acaba produzindo um aumento da atividade celular das suturas circunmaxilares, acentuando a largura transversa da maxila e o efeito da protração do osso maxilar. Para este tratamento precoce, que é do tipo ortopédico, indica-se dois tipos de expansores palatinos: o aparelho de Haas adaptado para dentadura decídua e mista, pois este suporta e distribui equilibradamente as forças transmitidas pelo aparelho extrabucal; ou o aparelho Hyrax, que apresenta a mesma ação e eficácia que o Haas na região da sutura palatina, porém parece ser mais facilmente confeccionado, por se tratar de um aparelho pré-fabricado, diminuindo a hora laboratorial do profissional (este não possui a parte de apoio acrílico no palato, facilitando, assim, a higienização e impedindo o aparecimento de lesões nesta localidade, no decorrer das ativações). A ativação do parafuso expansor deve ser iniciada com ¾ de volta, para torná-lo um aparelho ortopédico, depois faz-se necessária uma ativação de ¼ de volta de dia e ¼ de volta à noite, até que a separação dos incisivos centrais superiores evidencie clinicamente a expansão maxilar. A partir disso, o parafuso expansor será ativado apenas ¼ de volta por dia. Quanto ao aparelho extrabucal, podemos utilizar o Sky-hook, preconizado por Hickhan em 1972 (mentoneira com ganchos verticais), ou a máscara facial, que pode ser a de Delaire (1971), Petit (1998) ou ainda a de Turley (1988). Optar por um ou outro aparelho dependerá das relações proporcionais verticais, pois a máscara facial produz maior componente vertical, incrementando a altura facial inferior. É importante citar que elásticos são colocados partindo de ganchos situados no aparelho expansor, que se encontram próximos dos caninos superiores, até os ganchos na máscara facial, promovendo uma tração para baixo e para frente da maxila. No que diz respeito às forças aplicadas, não existe unanimidade entre os autores, sendo que Oppenhein (1944) preconizou uma força de 110g para uso noturno, Nanda (1980) utilizou de 500 a 750g num período de 20 a 22 horas por dia, Turley (1988) adotou forças que variam de 150 a 600g nas 24 horas do dia, Mc- Namara (1987) prescreveu uma força de 450g durante 24 horas por dia e Hickham (1991) indicou que a protrusão maxilar requeria de 600 a 800g de força durante o dia todo. Mediante a protração da maxila, pode-se observar o movimento da maxila para frente e para baixo, giro da mandíbula no sentido horário, aumentodo 1/3 inferior da face, melhora do perfil, verticalização dos incisivos inferiores e aumento da inclinação vestibular dos incisivos superiores. Após esta etapa primária de tratamento, o indivíduo deve ser observado clínica e radiograficamente para uma reavaliação no grau de recolocação maxilar, no redirecionamento do crescimento mandibular e no estabelecimento das relações oclusais estáveis. A segunda fase do tratamento deve ser muito bem conduzida e um dos seus pontos principais é a avaliação quanto ao potencial de crescimento do paciente, devendo-se aguardar o término do surto puberal, com o objetivo de evitar recidiva durante ou após o tratamento. A ocorrência da recidiva pode dificultar o caso de maneira significativa, principalmente quando este envolve extrações. Este cuidado permite um planejamento adequado, que será realizado com camuflagem ou cirurgia ortognática, de acordo com a situação real do paciente ao término do crescimento. A segunda conduta é a montagem da aparatologia fixa e, nos casos favoráveis, é iniciado o tratamento ortodôntico, objetivando compensações dentárias que resultem na camuflagem da Classe III, evitando a cirurgia ortognática. Nos casos em que estes resultados sejam insatisfatórios, deve-se optar pelo preparo ortodôntico para a cirurgia, aguardando a época ideal para a realização deste procedimento, em torno de 18 anos para pacientes do gênero feminino e 21 para os do gênero masculino. Embora cronologicamente possa ser considerada longa, essa terapia é realizada em fases, concordando com a moderna filosofia ortodôntica de adequar, inicialmente, as bases ósseas e, posteriormente, realizar a Ortodontia corretiva, determinando uma relação custo-benefício positiva para o tratamento. Cabe lembrar aqui o papel dos aparelhos funcionais, os quais poderiam ser indicados para o tratamento da condição de Classe II na dentadura decídua e mista, porém não possuem a mesma aplicabilidade na má oclusão de Classe III, não sendo indicados no tratamento destes casos. Na terapia para tratamento da Classe III associada a uma deficiência maxilar, um tipo de aparelho muito utilizado na Ortopedia Facial é o Regulador Funcional de Fränkel III, ou simplesmente FR-3. O aparelho é composto por escudos vestibulares, que eliminam a pressão muscular, e amortecedores labiais superiores, com a finalidade de conter a ação dos músculos mastigatórios circundantes, que restringem o crescimento para frente da maxila e retraem os dentes superiores. A utilização do FR-3 em detrimento da terapia com a máscara facial é prejudicial em dois aspectos: o primeiro é que este aparelho funcional demora de 12 a 24 meses para produzir algumas das modificações atribuídas ao seu uso constante, enquanto a máscara facial corrige esta condição em apenas seis meses de emprego; o segundo aspecto é que, obviamente, o FR-3 tem um efeito muito maior sobre os tecidos moles associados à maxila do que propriamente um efeito esquelético, como o encontrado na máscara facial. Portanto, sua indicação não é para correção e sim como uma terapia iniciadora na dentadura decídua ou, ainda, como contenção de uso noturno pós-terapia com a máscara ortopédica facia. Outros aparelhos, tais como o Bionator de Balters e o Arco de Escheler ou Progenie, quando empregados no tratamento da Classe III, única e exclusivamente na dentadura decídua, produzem a retroinclinação dos incisivos inferiores e a vestibularização dos incisivos superiores,introduzindo um elemento de camuflagem dentária para uma discrepância esquelética. Pode-se,também, notar uma melhora na posição espacial da mandíbula (movimento para baixo e para trás). Em relação à maxila, o que ocorre é uma liberação para o seu crescimento e não uma protração ou avanço desta. ***Referencia Bibliográfica:
Miguel, J. A. M.; Canavarro, C.; Ferreira, J. P. M.; Brunharo, I. H. P.; Almeida, M. A. O.Diagnóstico de má oclusão de Classe III por alunos de graduação.R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringá, v. 13, n. 6, p. 118-127, nov./dez. 2008

TWIN BLOCK

CONSIDERAÇÕES GERAIS

Sabe-se que o aparelho Twin Block é considerado dento-suportado e, portanto, pode-se esperar um efeito dentoalveolar como resposta ao tratamento.
No primeiro estágio de seu desenvolvimento, o Twin Block foi concebido como um aparelho removível simples, com blocos de mordida que colocavam a mandíbula para frente, visando conseguir correção funcional de uma má oclusão de Classe II, divisão 1.
O tratamento da má oclusão de Classe III de Angle é conseguido invertendo-se os
planos oclusais inclinados, para aplicar um componente de força para adiante no arco superior,
além de forçar a mandíbula para trás. O aparelho também possui um parafuso sagital para avançar os incisivos superiores. O Twin Block para correção de má oclusão de Classe II é constituído de dois blocos de mordida, um superior e outro inferior, com planos inclinados
em 70°. Os dois blocos são desenhados para engrenarem-se de modo que a mandíbula ocupe
uma posição mais protruída. Os blocos de mordida superior e inferior possuem características particulares. Quando for utilizado parafuso expansor mediano no bloco inferior, o acrílico deve ser estendido até a região lingual dos molares durante a ativação do mesmo. Após o término da ativação, o acrílico pode ser removido,
permitindo uma erupção passiva (dentição mista) ou ativa (dentição permanente) dos molares inferiores.
REFERENCIA:

OLIBONE, v. l. l.; GUIMARÃES, A. S.; ATTA, J. Y.
Influência do aparelho propulsor Twin Block no crescimento mandibular: revisão sistemática da literatura.
R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringá, v. 11, n. 1, p. 19-27, jan./fev. 2006.

CRESCIMENTO CRANIOFACIAL X TRATAMENTO ORTOPÉDICO

APLICABILIDADE DO CRESCIMENTO CRANIOFACIAL NO TRATAMENTO ORTOPÉDICO
Sabe-se que a ossificação presente na maxila é de origem intramembranosa, com crescimento nas suturas , chamado de crescimento sutural. Esse tipo de osso responde a estímulos de pressão e tração , ou seja, quando há necessidadde de conter crescimento faz-se pressão para impedir formção de ossonos lados da sutura. por outro lado, quando há necessidade de produzir crescimento, faz-se uma distenção-TRAÇÃO-para que as suturas se separem e haja formação de osso, estimulando o crescimento. Isso é importante quando se faz protração de maxila em classe III, por exemplo, quando se protrai a maxila há formação de osso naquele espaço das suturas onde a maxila se articula, promovendo crescimento. Esses aparelhos exercem uma atividadde mecânica por estimularem crescimento por pressão e tração. Assim, é dito se tratar de Ortopedia Mecânica, por que trabalha atuando forças diretamente nas estruturas- suturas.
Já na mandíbula, apesar de existirem os dois tipos de ossificação, o principal é a ossificação endocondral- RESPONDE A ESTÍMULO MUSCULAR-, presente na cartilagem do Côndilo que é responsável pelo crescimento. na mandíbula aplica-se a Ortopedia Funcional porque trabalha atuando sobre as funções bucais, orientando-as através do trabalho muscular para que as funções que estejam causando algum problema passem a ajudar no desenvolvimento correto dos dentes e da face. É um trabalho executado pela musculatura. Os aparelhos ortopédicos precisam ser miodinâmicos para estimular crescimento. Em vista do fato de que a função exerce a matriz funcional, na mandíbula a matriz funcional principal seria a mastigação, ou os movimentos mastigatórios. Lembrando que a lateralidade será responsável pelo maior crescimento da mandíbula, nos caso de retrognatismo, porque produzirá estimulo suficiente no côndilo para aposição óssea. Quando ocorre distensão, pela lateralidade, o músculo produz distensão do ligamento e puxa a cartilagem, aquele espaço da cartilagem distendida é substituída por osso na ossificação endocondral e ocorre crescimento. Isso ocorre quando se usa, por exemplo, um aparelho para avanço. Pela nova posição de mordida, a mandíbula se encontra a frente da posição antes do aparelho, assim, o côndilo se encontra distendido e o espaço entre a nova posição e a antiga é preenchida por osso.


REFERÊNCIA:

• OLIBONE, V. L. L.; GUIMARÃES, A. S.; ATTA, J. Y.
  Influência do aparelho propulsor Twin Block no crescimento mandibular: revisão sistemática da literatura. R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringá, v. 11, n. 1, p. 19-27, jan./fev. 2006.

MORDIDA CONSTRUTIVA

O passo mais crítico na construção do aparelho ortopédico facial é o registro da mordida
construtiva. É ela que determina a quantidade de deslocamento mandibular vertical e horizontal
e, portanto, o grau e a direção de ativação do aparelho. A mordida é registrada determinando-se
primeiramente a posição fisiológica de repouso da mandíbula e a partir daí a mesma é deslocada verticalmente de 1 a 4mm e horizontalmente de 5 a 8mm. O deslocamento vertical é usado para que o aparelho seja mantido em posição pelos músculos elevadores da mandíbula, distendidos pelo aparelho que, evitando o retorno da mandíbula à sua posição inicial, transfere a força para a maxila, que se transforma em unidade de ancoragem. As linhas medianas superior e
inferior devem alinhar-se na colocação para frente da mandíbula, no mesmo relacionamento da oclusão habitual. Se as linhas medianas não coincidem, deve-se determinar onde está o desvio, se na maxila ou na mandíbula.

CRESCIMENTO MANDIBULAR

CRESCIMENTO MANDIBULAR

A mandíbula é classificada como um osso ímpar, apresentando como característica marcante o fato de ser o único osso móvel da face. Ela é considerada um osso longo de formato tubular, COMO SE tivesse sido dobrado no formato de uma ferradura, apresentando regiões especiais para inserção muscular e um processo para a fixação dentária. Em suas extremidades estariam localizados os côndilos, correspondentes aos centros de crescimento epifisário endocondral. Ao nascimento, uma fina linha de fibro-cartilagem divide a mandíbula na linha média, na sínfise mentoniana, em duas metades, direita e esquerda. No período entre quatro meses até o final do primeiro ano, esta cartilagem sinfisária é totalmente substituída por osso, fundindo suas porções em uma única unidade. **A cartilagem condilar é um centro de crescimento craniofacial e por conta disto, a morfologia da articulação temporomandibular (ATM) se torna um fator de interferência no processo de desenvolvimento do complexo craniofacial, onde qualquer alteração resultará na aceleração da maturação, principalmente nas áreas de compressão da cartilagem. O crescimento da cartilagem condilar mandibular é mais influenciado por fatores extrínsecos do que intrínsecos, diferentemente da cartilagem da epífise em ossos longos (Behrents, 1993).O crescimento da cartilagem condilar ocorre por aposição, incorporação de células condrogênicas à superfície da cartilagem; e crescimento intersticial, mitose de crondrócitos. No côndilo mandibular, os condrócitos se posicionam aleatoriamente distribuídos, conferindo ao côndilo a possibilidade de modificar a sua forma e adaptar-se conforme as solicitações funcionais. Durante o processo de envelhecimento esta cartilagem vai gradualmente diminuindo a sua espessura e atividade celular (Simões, 2003). Entretanto, o côndilo mandibular mantém em sua superfície uma camada de células mesenquimais indiferenciadas durante a fase adulta (Katchburian, 2004). O côndilo mandibular aumenta com o disco articular e fossa glenóide, envolvendo a formação de osso intramembranoso e endocondral, por crescimento aposicional , com algum intersticial, e diferenciação de cartilagem. A fossa glenóide cresce por relocação remodeladora anterior e desenvolvimento do tubérculo temporal (Dibbets, 1993). *A cartilagem hialina dos côndilos é responsabilizada pelo aumento em espessura, através de crescimento intersticial, juntamente com um crescimento aposicional. O crescimento desta cartilagem poderia ser classificado em duas fases de crescimento. Inicialmente, um crescimento em direção posterior e para fora fez-se notar, para promover a acomodação da lâmina dental em crescimento e dos germes dentários. Pouco depois, o crescimento ocorreu não somente nas duas primeiras direções, mas também em direção superior, provocando um deslocamento da mandíbula para frente e para baixo, incrementando a distância entre as maxilas e a mandíbula, de forma a providenciar o espaço necessário para o crescimento vertical do processo alveolar e posterior irrupção dos dentes. Durante o primeiro ano de vida, o crescimento tendeu a ser generalizado, ocorrendo nos rebordos alveolares, superfícies posteriores dos ramos ascendentes, côndilos e superfícies laterais de mandíbula. Após o primeiro ano, este crescimento tornou-se mais seletivo, ocorrendo em regiões específicas.TULLEY (1960) considerou a mandíbula como um osso longo com dois processos musculares e um processo dental. Os sítios de crescimento ativo foram descritos como as áreas de crescimento condilar através dos crescimentos aposicional e intersticial, impulsionando a mandíbula para baixo e para frente.ENLOW (1981, 1982) citou a tuberosidade lingual que apresentou grande atuação por localizar-se no limite entre as duas partes básicas de mandíbula: o ramo e o corpo. Ela cresceu em direção posterior e medial, como também pelo lado lingual do ramo, por aposição nas superfícies posteriores e nas porções internas das tuberosidades e ramos ascendentes, concomitantemente, fez-se uma reabsorção na região da fossa lingual e bordo anterior do ramo.O crescimento condilar apresentou um mecanismo de crescimento endocondral, somente nas porções articulares do côndilo, que cresceu através de um processo proliferativo em direção póstero-superior. Os lados bucal e lingual do colo dos côndilos foram, caracteristicamente, superfícies de reabsorção causando o estreitamento da mesma, definindo-a em relação aos côndilos.PROFFIT (1986), pensando sobre o crescimento mandibular, disse que o crescimento médio do ramo seria de 1,0 a 2,0 mm em altura, e o do corpo mandibular seria de 2,0 a 3,0 mm, em comprimento, por ano, até a puberdade.O padrão de rotação mandibular influenciou também a magnitude de irrupção dentária, adireção de irrupção, e, em última análise, a posição ântero-posterior dos incisivos. A rotação mandibular para cima e para frente alterou a direção de irrupção dos dentes inferiores, direcionando-os mais verticalmente, e causando a diminuição do perímetro do arco. Associou, assim, o maior grau de rotação interna da mandíbula em relação às maxilas com a diminuição do perímetro do arco mais acentuada na mandíbula do que nas maxilas, devido à rotação interna.

**REFERÊNCIAS*

• adaptado de: EFEITO DO ESTÍMULO BIOMECÂNICO NO CRESCIMENTO DA MANDÍBULA, DO CÔNDILO E DO DISCO ARTICULAR EM CAMUNDONGOS JOVENS E IDOSOS -MARIA LUISA TAGLIARO- Tese apresentada como requisito para aobtenção do grau de Doutor, pelo Programa dePós-graduação em Gerontologia Biomédica da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul.


• Behrents, R. Crescimento facial adulto. In: Enlow D. Crescimento facial. 3ª ed., São Paulo: Editora Artes Médicas Ltda., 1993. Cap. 16, p. 409-29.


• Dibbets, J. Introdução à articulação temporomandibular. In: Enlow D. Crescimento facial. 3ª ed., São Paulo: Editora Artes Médicas Ltda., 1993. Cap. 4, p. 145-54.


• Katchburian, E. A., Arana, V. Articulação temporomandibular. In: Histologia e embriologia oral. 2ª ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan S.A., 2004. Cap.11, p. 349-364.


• Simões, W. Crescimento e ATM. In: Maciel NM e cols. ATM e dores craniofaciais. 1ª ed. São Paulo: Livraria Editora Santos Ltda., 2003. p. 7-17.


• ** adaptado de:NOÇÕES BÁSICAS DE CRESCIMENTO MANDIBULAR- Equipe da Disciplina de Oclusão da FO da UERJ e Colaboradores in:www.oclusao.com.br/apostilas/pdf/crescim.pdf
  

Crescimento Vertical da maxila e Tratamento ortopédico

Crescimento Vertical da maxila e Tratamento ortopédico

A maxila apresenta ossificação intramembranosa, ou seja , o crescimento ocorre nas suturas onde há osso de origem intramembranosa. Isto significa que a aposição óssea, responsável pelo crescimento, acontece nessa região de suturas. Esse osso intramembranoso responde às forças de pressão/ tração. Se houver deficiência de crescimento e precisar estimular, esse estímulo é feito através de tração das suturas. Separando-se as suturas ocorrerá aposição óssea e conseqüente crescimento. O inverso também é verdadeiro. Comprimindo-se as suturas, com pressão, evita-se o crescimento, nos casos de crescimento exagerado. Assim sendo, um crescimento de maxila muito vertical precisa ser controlado impedindo esse crescimento sutural. Como fazer? Para restringir o crescimento vertical há necessidade de aplicar uma força de pressão, no qual a sutura vai responder com o não crescimento. Este é o princípio do tratamento com o uso do Bionator de Balters para o controle do crescimento vertical da maxila. Por ele ter um bloco de mordida, a mandíbula exerce uma força contra a maxila e por conseqüência contra as suturas responsáveis pelo deslocamento vertical. Com isso realiza-se pressão nas suturas que impede aposição óssea nestes locais, impedindo o crescimento. Esse bloco de mordia não permite os movimentos mandibulares normais, como lateralidade, abertura, protrusão, assim concentrando toda a força da mandíbula contra a maxila.
CARELS e VAN DER LINDEN 20 afirmaram que, com o uso do Bionator, tem-se uma influência tanto no complexo nasomaxilar como na mandíbula, no sentido sagital e vertical. Toda vez que o paciente usa o aparelho, uma força generalizada age no sentido anterior e inferior, na mandíbula;
e posterior e superior, no complexo maxilar.

Referência Bibliográfica:
1. CARELS, C.; VAN DER LINDEN, P.M.G. Concepts
on functional appliances mode of action.
Am J Orthod Dentofacial Orthop, v.92,
n.2, p.162-168, aug. 1987.
2. Cristina Ortolani-Faltin, Kurt Faltin Junior.Bionator de Balters.Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - V.3, Nº 6 - NOV./DEZ. 1998

ELÁSTICOS DE CLASSE I

São aplicados a dentes em um mesmo arco dentário e, por isso, são chamados de elásticos intramaxilares. Sua indicação é no fechamento de espaços, retração de dentes, correção de giroversões ou como auxiliares em diferentes mecânicas
ortodônticas.
A correção de giroversões pode ser feita com a utilização de botões colados na face vestibular e lingual do dente girado, bem como nos dentes vizinhos, associada ao uso de elásticos, formando um binário de forças para essa correção.
Outra utilização dos elásticos é como coadjuvante de diferentes mecânicas ortodônticas. Na técnica segmentada de retração e intrusão simultânea de incisivos, o elástico é utilizado para criar uma força de distalização dos dentes ântero-superiores. Concomitantemente a essa força, a alça de intrusão gera uma força intrusiva.
Além disso, o tracionamento de dentes inclusos com o auxílio de elásticos associados à placa de acrílico removível ou aparelhos fixos apresenta-se muito favorável e de grande aplicação clínica. Quando se utilizam aparelhos removíveis, Cabrera et al.1
indicam uma força de 100-150g, com a vantagem da utilização de ancoragem dentomucosuportada.
REFERÊNCIA bIBLIOGRÁFICA:
1. CABRERA, M. C. et al. Elásticos em Ortodontia: comportamento e aplicação clínica. R Dental Press Ortodon Ortop facial, Maringá, v. 8, n. 1, p. 115-129, 2003.
2. Lívia B. Loriato, André Wilson Machado, Wellington Pacheco.Considerações clínicas e biomecânicas de elásticos em Ortodontia.R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 5, n. 1 - fev./mar. 2006.

Sistema RANK/RANKL e Movimento Ortodôntico

A osteoclastogênese pode ser regulada via ativação do sistema RANK/RANKL (receptor ativador do fator nuclear kapa B/ ligante do receptor do fator nuclear kapa B), que é mediado pelos osteoblastos.
As citoquinas,tais como a interleucina-6 (IL-6), interleucina-1 beta (IL-1ß), fatores de necrose tumoral (TNFs) e interleucina- 11 (IL-11), as quais são conhecidas por apresentar atividade
osteoclástica, e a caracterização de moléculas mais novas, como o fator de ativação do receptor de ativação nuclear kappa B (RANK) e seu ligante (RANKL), a osteoprotegrina (OPG) e a proteína inflamatória dos macrófagos (MIP-1α) têm sido úteis para a base do desenvolvimento
de novas terapias.
Aumento em citocinas pró-iinflmatórias(IL1,6,8 e TNFa)correlaciona-se aos locais de compressão do ligamento periodontal.Indução osteoclástica, representada por pré-osteoblastos mononucleares, primeiro ocorre nos espaços vasculares e medulares da crista alveolar, seguido por aumento no espaço do ligamento periodontal.-sugerindo que a scitocinas são importantes iniciadores da osteoclastogênese em movimento dental.
RANK é um peptídeo de 616 aminoácidos na superfície das células precursoras de osteoclastos. RANKL é um peptídeo de 317 aminoácidos. É produzido por células da linhagem osteoblástica e células T ativadas. Quando RANKL é expressado por células da linhagem osteoblástica é uma célula redonda e quando expressado por linfócitos T é solúvel. RANKL mRNA é expressado mais em osso e medula óssea tão bem quanto tecidos linfóides.
Os efeitos biológicos de RANKL são produzidos quando ele se liga a RANK. O papel de RANKL, junto com outra proteína, M-CSF(a qaul se liga a seu receptor c-fms) é promover: formação de osteoclasto,fusão, diferenciação,ativação, sobrevivência, assim melhorando a reabsorção óssea. Portanto, é uma molécula de importância reconheciada na reabsorção óosea, o que é bastante peculiar o seu conhecimento para entender os processos relacionados ao movimento ortodôntico, assim como ao da reabsorção radicular.

***Referência Bibliográfica:

Tyrovola J B, Spyropoulos M N, Makou M and Perrea D. Root resorption and the OPG-RANK-RANKL system: a mini review. Journal of oral Science, Vol 50, no. 04, 367-376, 2008.

Elásticos de Classe II

Elásticos de Classe II

Caracterizam-se por apoiarem-se na região do canino superior
a um molar inferior, podendo ser o primeiro ou o segundo (Fig. 8).
Podem ser fixados em ganchos presos no fio, ou diretamente nos
dentes, por meio de ganchos presentes em acessórios como braquetes
e tubos, ou em fios amarrados no braquete que servirão
de locais para fixação dos elásticos. Uma alternativa é a utilização
de arcos auxiliares como o sliding-jig, que potencializa o efeito de
distalização nos molares superiores
São indicados no tratamento da má oclusão de Classe II, com o
intuito de exercer uma força distal nos dentes superiores e mesial no
arco inferior. Entretanto, essas forças geralmente não são paralelas
ao plano oclusal, resultando em componentes verticais e horizontais
de força, que dependerão da localização e da distância entre os
pontos de fixação dos elásticos. Quanto maior for essa distância
ântero-posterior, a componente vertical de força poderá ser menor e a
componente horizontal será maior. Dessa forma, a extensão do canino
superior até o segundo molar inferior pode minimizar os efeitos extrusivos
e potencializar a componente horizontal da mecânica aplicada15.
Com referência à magnitude de força, Cabrera et al.7 indicam a utilização
de 200-250g na mecânica com elástico de Classe II.
Philippe15 sugeriu que, além da análise mecânica, faz-se necessária
uma análise individual de cada paciente, de acordo com
o padrão muscular e o crescimento esquelético. Segundo o autor,
o elástico de Classe II tradicional está mais indicado em casos de
pacientes com Classe II moderada e dimensão vertical normal,
utilizando-se um fio o mais rígido possível no arco superior para
controle dos efeitos indesejados. Isso é necessário para anular um
componente vertical de força que tende a extruir os incisivos superiores
e os molares inferiores, o que resultaria na inclinação do
plano oclusal para baixo e para frente.
O mesmo autor15 contra-indica esse tipo de elástico em pacientes
Classe II, divisão 1, e face curta (padrão hipodivergente)
e em Classe II, divisão 2, com mordida profunda devido ao efeito
indesejado no plano oclusal, no giro da mandíbula e na extrusão
dos dentes anteriores superiores. Da mesma forma, contra-indica
em pacientes Classe II com face longa (padrão hiperdivergente),
pois a extrusão dos molares inferiores causaria um giro horário da
mandíbula, prejudicando o aspecto facial convexo e aumentando a
altura facial ântero-inferior.
Na verdade, o uso de elásticos não deve ser dispensado devido
aos efeitos indesejados que provocam. Deve-se, na verdade,
compreender os efeitos favoráveis, de acordo com o planejamento
do caso, e associar outros recursos na mecânica utilizada que
possam contrapor as forças indesejadas associadas aos elásticos.
Dessa forma, não só os efeitos dentários, mas também os efeitos
faciais, podem ser equilibrados e resultados mais favoráveis podem
ser alcançados.
Um efeito colateral dos elásticos de Classe II, comumente encontrado
na clínica ortodôntica, é o giro mesial dos molares inferiores.
Vale salientar que esse tipo de efeito colateral não ocorre apenas
nos molares, mas em todos os dentes que sirvam de apoio aos elásticos,
pois a linha de ação da força sempre vai passar distante do centro de
resistência dos dentes.
Para minimizar esses efeitos indesejados, podem ser utilizados arcos
pesados como os retangulares, arcos com stops justos aos acessórios
dos molares, arcos com dobras de pré-ativação, arcos linguais ou palatinos
ou outro recurso biomecânico que irá contrapor esses efeitos.

Classificação da ancoragem ortodôntica

Classificação da ancoragem ortodôntica
A ancoragem pode ser definida como a quantidade de movimentação do
bloco posterior (molares e pré-molares) quando do fechamento de espaço de
extração com a i nalidade de se atingir os objetivos do tratamento. Ela pode
variar de absoluta (onde nenhum dente posterior deveria se movimentar para
mesial), moderada (onde metade do espaço da extração será ocupado pelo bloco
posterior e metade pela retração do anterior) ou ainda de leve, onde o bloco
posterior migraria livremente para mesial fechando todo o espaço da
extração. Segundo Nanda1, a ancoragem pode ser classificada da seguinte forma
(Fig. 30):
- Grupo A: Esta categoria descreve a manutenção crítica dos dentes
posteriores em posição. Setenta e cinco por cento ou mais de ancoragem dos
dentes posteriores é requerida para a retração do bloco anterior (Fig. 30B).
- - Grupo B: Esta categoria descreve um fechamento de espaço relativamente
simétrico com movimento igual da bateria posterior e da anterior durante o
fechamento de espaço (Fig. 30C).
- - Grupo C: Esta categoria descreve uma ancoragem pouco crítica. Setenta e
cinco por cento ou mais do espaço necessário para fechamento da extração é
obtido por meio da movimentação mesial dos dentes posteriores (Fig. 30D).
A figura 31 ilustra a divisão do espaço da extração de acordo com estas
categorias e permite ao clínico desenvolver um plano de tratamento específico
para as necessidades de cada paciente.

Ajuste Oclusal no tratamento Ortodôntico

Ajuste Oclusal
O ajuste oclusal (coronoplastia) é o estabelecimento de força oclusal fisiológica, pela reformulação dos dentes através de desgaste seletivo12.
As regras fundamentais para realizar o ajuste oclusal são12:
1. Minimizar a força lateral;
2. Não permitir alterações da dimensão vertical; e
3. Preparar um contorno dental adequado para estabelecer eficiência mastigatória ótima.
O ajuste oclusal realizado de 6 meses a 1 ano após o término das correções, possibilita, entre outros aspectos, a eliminação de interferências durante os movimentos funcionais da mandíbula, e o aumento do número de contatos na oclusão de relação cêntrica.Roth (1973) também adota o ajuste oclusal como método de refinamento dos resultados ortodônticos,porém, não de forma rotineira, pois, trata-se de um procedimento que exige muita precisão e consumo de tempo, devendo ser reservado apenas para os casos nos quais o tratamento ortodôntico não tenha
alcançado um resultado idea. É importante ressaltar que o ajuste oclusal, após o tratamento ortodôntico, é preconizado para o refinamento da oclusão e não para a solução de uma ortodontia má conduzida.É indicado aguardar no mínimo 3 meses, após a remoção do aparelho ortodôntico, para fazer o ajuste oclusal, e um refinamento do ajuste após 6 meses da remoção. É sugerido ainda que o ajuste deva ser checado 1 ano após para avaliar sua efetividade e estabilidade. Sobre a liberação do aparelho de
contenção, é indicada uma nova conferência da oclusão nesta data, 3 meses, 6 meses e 1 ano após, refinando-a sempre que for necessário, melhorando ou mantendo sua estabilidade. Outros autores, no entanto, afirmam que pode ser uma decisão prematura iniciar o equilíbrio oclusal antes de um ano, a não ser que as interferências sejam severas. Esta afirmação é baseada nos achados de que os dentes continuam a se acomodar por um a dois anos após o término do tratamento ortodôntico. A avaliação de casos com modelos montados em articulador após aproximadamente um ano após o
tratamento ortodôntico permitiriam que esta acomodação ocorresse. Riedel (1969) afirma o seguinte: “Temos sido mais conservadores ao tentar conseguir um equilíbrio oclusal após o tratamento ortodôntico, adotando a remoção de interferências na relação cêntrica e eliminando as interferências do chamado ‘lado de balanceamento’ durante a função. Não julgamos recomendável a tentetiva de se conseguir um balanceamento funcional perfeito logo após o tratamento ortodôntico. É nossa
impressão de que haverão outros fatores além das cargas funcionais que contribuirão para a ocorrência de modificações após o tratamento”.
O equilíbrio oclusal pode ter um papel de sistema de prevenção e manutenção do tratamento ortodôntico. O equilíbrio pós ortodontia deve ser realizado quando o tratamento ortodôntico não puder ser terminado quando o crescimento esteja completado. Durante o crescimento o relacionamento oclusal torna-se instável
podendo alterar o equilíbrio oclusal.
Ajuste Oclusal – Cuidados
A literatura é rica nos pontos de vista no que diz respeito às vantagens e desvantagens do ajuste oclusal.Muitos problemas com ajuste oclusais são fundamentais. Eles envolvem a falta de um contexto biológico e a falta de entendimento dos princípios da técnica. Ajustes oclusais defeituosos podem resultar numa fragmentação subjetiva, geralmente pela falta de um consentimento de informação e também devido a um rápido início de ajuste intraoral sem trazer benefícios à
mastigação. O chamado ponto de ranger, sem consideração da total função maxilomandibular, é a causa mais comum de problemas envolvendo ajustes oclusais defeituosos. Porque os ajustes dentários localizados são íntegros em muitos casos periodontais, os clínicos devem tomar cuidado em revisar as consequências em potencial desses ajustes. Ironicamente, uma complicação significante de ajuste oclusal incompleto é que as discrepâncias oclusais podem aumentar, porém sujeitando os dentes anteriores a um trauma de oclusão.A complicação mais alarmante da terapia oclusal é o problema do senso oclusal positivo em “mordida fantasma”. O reconhecimento desta definição é importante, porque os ajustes oclusais só pioram o
problema. Um correto manejo dental desses casos evita o auxílio dos pacientes que têm um conceito exagerado de que alguma coisa está mecanicamente errada em sua mastigação. A “mordida fantasma” deverá ser suspeitada em casos de falta de resposta a um procedimento apropriado de ajuste oclusal.Ajustes oclusais repetitivos na dentição num paciente ansioso são contra-indicados.
Ajuste Olcusal – Algumas regras básicas
Durante o tratamento ortodôntico pode ser necessário realizar algum ajuste oclusal. Este ajuste deve seguir as mesmas regras básicas de um ajuste oclusal completo.
Regras gerais:
 Deve-se proteger sempre a Cúspide de Contenção Cêntrica (Cúspide palatinas superiores e
cúspides vestibulares inferiores).
 Cada 1 mm de desgaste (diminuição da dimensão vertical) na região dos molares
corresponde a 3 mm na região dos incisivos.
Ajuste em Relação Cêntrica:
Deve-se tomar os devidos cuidados quanto ao sistema neuro-protetivo e quanto à “mordida fantasma”.
Se o ponto prematuro é entre: Deve-se:
Cúspide X Fossa Aprofundar a fossa
Cúspide X Crista marginal Desgastar a crista marginal
Cúspide X Vertente Desgastar a vertente
Vertente X Vertente Desgastar a mais convexa
Casos atípicos (dentes extruídos, etc.) Avaliar a melhor opção para evitar exposição
de dentina.
Ajuste em movimentos de lateralidade:
Avaliar colocando uma tira de papel selofane entre os dentes. Ao final do movimento o papel deve estar
solto.
Marcar os pontos de cêntrica de cor diferente dos contatos em lateralidade, de modo a poder identificar e
desgastar os contatos em lateralidade sem alterar os de cêntrica.
Os locais mais prováveis de se encontrar contatos prematuros em lateralidade são:
Se o ponto prematuro é entre: Deve-se:
Lado de trabalho:
Vertente Palatina da Cúspide Vestibular Superior
X
Vertente Vestibular da Cúspide Vestibular Inferior
Desgastar a primeira (Vertente Palatina
da Cúspide Vestibular Superior, cúspide
de não trabalho)
Vertente Palatina da Cúspide Palatina Superior
X
Vertente Vestibular da Cúspide Lingual Inferior
Desgastar a segunda (Vertente
Vestibular da Cúspide de não trabalho
inferior)
Lado de balanceio:
Vertente Vestibular da Cúspide Palatina Superior
X
Vertente Lingual da Cúspide Vestibular Inferior
Desgastar a mais convexa
Ajuste em movimento protrusivo:
Em caso de contato muito forte em incisivos, é aceitável desgastar a concavidade palatina do incisivo
superior ou a incisal do inferior. Após este procedimento é necessário reavaliar os contatos nas vertentes
*Referência:Importância da Oclusão no Tratamento Ortodôntico Dr. Lacy Lima Amorim
(Maio de 2004)