Alinhadores transparentes e interproximal reduction(IPR)

 Alinhadores transparentes e interproximal reduction(IPR)

Redução interproximal (IPR) é um procedimento comum de forma rápida em Ortodontia. É usado para ajustar AS larguras desproporcionais nos dentes  e para tratar apinhamento leve e moderado.

Fatores que influenciam o sucesso do tratamento ortodôntico com alinhadores, dependentes do operador, estão: o planejamento do tratamento, monitoramento e a precusão em realizar a redução interproximal do esmalte (IPR) .

A redução interproximal da superfície dentária é um procedimento comum usado durante o tratamento ortodôntico com o objetivo de reduzir as dimensões mesio-distais do dente para resolver a falta de espaço (apinhamento leve e moderado), discrepância de tamanho dentário de Bolton, correção de anomalias morfológicas, remodelagem dentária e manejo das papilas gengivais . Clinicamente, as técnicas de IPR mais aceitas incluem a técnica de decapagem com motor de ar com brocas finas de carboneto de tungstênio ou diamante, peças de mão ou discos revestidos com diamante montados em contra-ângulo e tiras de metal abrasivas manuais ou motorizadas.

Em casos lotados onde as abordagens de não extração são indicadas, o IPR pode reduzir a quantidade de expansão necessária para minimizar os riscos periodontais bucais e relacionados à estabilidade associados a essa direção de movimento dentário. Além disso, alguns estudos relataram que contatos dentais proximais alargados obtidos após este procedimento podem estabilizar os resultados do tratamento . Além disso, a correção de aglomeração da frente com o IPR pode evitar imperfeições conhecidas como "triângulos pretos"

devido à presença de áreas ideais de aposição gengival que reduzem ou previnem a retrusão das papilas, melhorando os resultados estéticos . A análise de longo prazo do IPR mostrou a ausência de danos iatrogênicos como cárie dentária, problemas gengivais ou aumento da perda óssea alveolar .

Medidas da quantidade de esmalte do dente

No tratamento com alinhadores, o IPR é pré-planejado durante a etapa de setup em software virtual. O operador pode escolher as áreas interproximais onde ganhar espaço, a quantidade de esmalte a ser retirada e o estágio em que realizar o movimento [figuras]. Obviamente, para obter os movimentos programados previstos é importante que o valor do IPR seja realmente feito conforme o esperado e planejado. Há uma falta de literatura confiável sobre este assunto, especialmente sobre a previsibilidade da remoção in vivo. Muitos estudos relacionados enfocaram a superfície do dente após o IPR . 

Existem diferentes declarações que podem ser encontradas na literatura sobre a quantidade de redução do esmalte. Fillion, por exemplo, recomendou que a redução não exceda 0,3 mm da superfície dos incisivos superiores;0,6 mm nos pré-molares e molares superiores, 0,2 mm nos incisivos inferiores e 0,6 mm nos pré-molares e molares inferiores. Sheridan e Ledoux contemplaram a possibilidade de ganhar 6,4 mm de espaço pela redução do esmalte  das oito superfícies proximais dos pré-molares e Molares.

Diferentes autores sugeriram que o IPR pode ser indicado para pacientes com boa higiene oral e que apresentam discrepâncias de comprimento do arco de classe 1 com perfil ortognático, maloclusões dentárias de classe 2 menores (particularmente em pacientes que pararam de crescer) ou discrepâncias de Bolton . Em contraste, as principais contra-indicações são as seguintes: 

• necessidade de espaço superior a 8 mm por arco
• doença periodontal ativa ,
• hipoplasia do esmalte, 
• hipersensibilidade dentária, 
• múltiplas restaurações, 
• pré-molares redondos, 
• pacientes jovens com grandes câmaras pulpares. 

É importante evitar imperfeições dentais após o IPR, o que pode facilitar um risco aumentado de cárie. 

Muitos autores não recomendam o IPR de mais da metade da espessura original do revestimento de esmalte para evitar proximidade com a dentina. Como os dentes apresentam uma ampla gama de variações morfológicas, alguns autores chegaram a sugerir a medida da espessura do esmalte por meio de radiografias para calcular uma redução mais específica. Lapenaite  sugere a redução do esmalte a um máximo de 0,3 mm por um ponto de contato para os incisivos superiores, para incisivos inferiores, 0,2 mm e 0,6 mm para pré-molares e molares. Essas informações podem ser usadas em ortodontia clínica para decidir quando aplicar o IPR e ser realista sobre o quanto é necessário.

IPR desempenha um papel importante durante o tratamento com alinhadores para abordagens sem extração com finalidade de obter espaço para alinhar os dentes e/ou para alcançar mais estabilidade de alinhamento a longo prazo.

Para o tratamento com alinhador, o software pode planejar todo o IPR necessário. Isso poderia ser feito no início do tratamento quando o apinhamento pode tornar a prática mais desafiadora. Pode ser adequado para obter um alinhamento inicial dos dentes, primeiramente, antes de se proceder com a redução do esmalte. Isso se justificaria para facilitar o acesso  as áreas interproximais. 

Deve-se ter em mente também que a redução durante o alinhamento  pode limitar o movimento dental, gerando um maior espaço do ligamento periodontal e, portanto, maior mobilidade do dente. Assim, a percepção da redução do esmalte pode ser alterada especialmente com o uso de medidores de espessura.

Portanto, conhecer a previsibilidade deste procedimento é importante para melhorar os resultados do tratamento com esta técnica. 

Accuracy of interproximal enamel reduction during clear aligner treatment

ME De Felice, L Nucci, A Fiori… - Progress in …, 2020 - progressinorthodontics …

 Danesh G, Hellak A, Lippold C, Ziebura T, Schafer E. Enamel surfaces following interproximal reduction with different methods. Angle Orthod. 2007;77(6):1004–10.

Fillion D. Vor- und Nachteile der approximalen Schmelzreduktion. Inf Orthod Kieferorthop. 1995;27:64–90.

Lapenaite E, Lopatiene K. Interproximal enamel reduction as a part of orthodontic treatment. Stomatologija. 2014;16(1):19–24.

Sheridan JJ, Ledoux PM. Air-rotor stripping and proximal sealants. An SEM evaluation. J Clin Orthod. 1989;23:790– 794.

A estética do sorriso para noivas

A estética do sorriso para noivas

A estética do sorriso para noivas é um programa de serviço do consultório.
 Foi elaborado baseado em critérios técnicos/científicos.
 Disponibilizado a noivas/noivos e madrinhas/padrinhos com
procedimentos estéticos  (avaliando os pontos citados abaixo) em busca da harmonia do sorriso 
para que o grande dia tenha a perfeição desejada. 

Aproveitem o mês das Noivas e venham fazer uma avaliação.

A estética do sorriso envolve a busca da beleza do sorriso, por meio de tratamentos especiais para correção de problemas específicos. O sorriso, desde que agradável, pode produzir uma aura que amplia a beleza da face, incluídas nas qualidades e virtudes da personalidade humana (RUFENACHT, 1990).
A odontologia estética procura buscar eliminar as tensões visuais que
provoquem efeito antiestético. Para tal, se vale de alguns conceitos de unidade como
simetria, dominância e proporção. Estes devem ser considerados essenciais quando
se tratando de um sorriso harmonioso. 
A odontologia estética também se vale da análise do sorriso. Nesta análise, não somente aspectos dentais e gengival
 são considerados como análise facial. Nesta, destacam-se: Linha Média, Análise do perfil de tecido mole , Lábios, Comprimento dos Lábios ,largura e espessura dos lábios,  Contorno gengival.
Quanto aos aspectos dentais estão :  Tamanho e forma dos dentes, Inclinação axial, Cor dos dentes, textura de dentes, Propriedades ópticas dos dentes, Opalescência, translucidez.

->No livro 10 mandamentos da estética do sorriso -Andre Wilson Machado, destaca pontos como:
1° Mandamento – Arco do Sorriso – Posição vertical dos incisivos
superiores
2° Mandamento – Proporção e simetria dos incisivos centrais superiores
3° Mandamento – Proporção entre dentes antero-superiores
4° Mandamento – Presença de espaços antero-superiores
5° Mandamento – Design gengival
6° Mandamento – Exposição gengival
7° Mandamento – Corredor bucal
8° Mandamento – Linha média e angulação dental
9° Mandamento – Detalhamento e anatomia dental
10° Mandamento – Volume labial
Estes são os critérios técnicos/ científicos usados no diagnóstico e planejamento do sorriso das nossas noivinhas.

COLAPSO POSTERIOR DA MORDIDA

COLAPSO POSTERIOR DA MORDIDA

Seqüência de eventos que levam a perda de dimensão vertical e colapso da oclusão

O Colapso posterior da mordida é um processo longo e gradual que provoca movimentos dentários. (A e C) Normalmente, os molares suportam a oclusão oclusão e dimensão vertical, que também ajuda a manter uma relação estável entre os dentes anteriores. (B) Após a perda dos dentes posteriores, molares começam a mudar para o espaço da extração. Isto provoca uma perda de altura ou dimensão vertical, a qual resulta no aumento da força entre os incisivos e aumento da saliência vertical e horizontal (D). (E) O contacto entre os dentes gradualmente migra para o fundo e os dentes continuam a migrar até que os incisivos inferiores ocluem na gengiva palatina dos dentes superiores afectando osso e gengiva.

Diagnóstico diferencial de incisivos alargados( FLARED, FLARING)

Diagnóstico diferencial de incisivos alargados( FLARED, FLARING)

Dentes anteriores projetados caracterizando a condição FLARED INCISORS

Flaring ou flared(alargamento, alargado) é um termo em inglês para denominar a condição de alargamento dos incisivos(mais comumente usado para estes dentes)com a vestibularização em forma de leque.

Esse deslocamento dos dentes anteriores pode ser causado por trauma oclusal primário ou secundário.

O periodonto perde a capacidade de resistir as forças de deslocamento, forçando os dentes para vestibular com perda de ponto de contato e as bordas incisais atigindo o lábio inferior.

A migração do dente atingiu o lábio inferior

O diagnóstico diferencial deve ser feito em relação a MIGRAÇÃO DENTÁRIA PATOLÓGICA.

COLAPSO POSTERIOR DA MORDIDA- Posterior bite collapse

Outro fator no diagnóstico diferencial que contribui para a migração de dentes anteriores é o colpaso posterior da mordida. O clínico deve estar atento para considerar no diagnóstico. Este termo denota a perda de DIMENSÃO VERTICAL DE OCLUSÃO. Esta perda pode surgir da perda precoce de dentes posteriores sem a devida reabilitação. Colapso posterior da mordida frequentemente está associada a sobremordida o que pode resultar nos dentes superiores sendo forçados para o aspecto vestibular pelos incisivos inferiores(1).

Nesta condição a terapia é a reabilitação do segmento posterior para restabelecer a dimensão vertical de oclusão, sendo que esta terapêutica eliminará as forças de deslocamento sobre os dentes anteriores.

Colapso posterior da mordida com severa sobremordida

ORTODONTIA E INCISIVOS PROJETADOS

Essa condição de dentes anteriores projetados é importante na ortodontia, pois o aspecto requer tratamento. Flared incisors geralmente está associado a sobremordida e precisa ter um diagnóstico assertivo. A sobremordida pode estar presente mas não necessitar de tratamento ortodôntico. Pode ser causada por colapso posterior da mordida e o tratamento ser outro diferente do ortdôntico. Além do que essa projeção existe mas não foi causada nem por trauma e nem migração patológica, sendo uma caracterítica de má oclusão apenas.

Dentes projetados em má oclusão

Undesired migration of maxillary anterior teeth is referred to as “spreading”, “splaying”, “fanning”, “tipping” or “flaring” [1] .http://journal.pdmdentalcollege.com/issue2/casereports/report1.html

REFERÊNCIA

1)Differential diagnosis and management of flared maxillary anterior teeth. Gary Greenstein, DDS, MS; John Cavallaro, DDS; David Scharf, DDS; Dennis Tarnow, DDS. JADA, Vol. 139 http://jada.ada.org June 2008

ORTODONTIA E AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE- Regra dos terços

fonte: pag. 423 Tratamento das Desordens Temporomandibulares e Oclusão
 Por Jeffrey Okeson

Na oclusão existe a Regra dos terços, que divide a vertente interna da cúspide de contenção em três partes. Ela é utilizada como guia na Ortodontia quando se faz a opção pelo ajuste oclusal.
No livro Tratamento das Desordens Temporomandibulares e Oclusão  Por Jeffrey Okeson( LINK DO LIVRO) , há a descrição e do qual foi extraído a figura acima.(1)




Para o inicio do ajuste oclusal analise o posicionamento das cúspides de contenção cêntrica e interferências relacionadas, através da regra dos terços .
 Neste tipo de análise são feitas marcações nas vertentes triturantes destas cúspides de forma a dividi-las em três partes iguais :

•  1 o Terço: Próximo à fossa. 
• 2 o Terço: Entre o 1o e o 3o .
•  3 o Terço: Próximo à ponta da cúspide funcional.

        Quando a interferência se localiza no primeiro terço, pode ser realizado o ajuste, pois é provável que se consiga posicionar corretamente a cúspide em relação à fossa ou rebordo marginal, sem que se desgaste uma quantidade excessiva de esmalte dentário.·. Quando esta interferência está no segundo terço, deve ser analisada a quantidade de desgaste a ser feita, podendo haver prejuízo de tecido dentário, sendo melhor indicado uma ortodontia ou algum outro tipo de intervenção, como restaurações. Quando se localiza no terceiro terço o ajuste é totalmente contra indicado, sendo a ortodontia a melhor conduta a ser tomada, pois significa que o dente está muito fora da sua posição ideal.(6) 

fonte:(6)

*lembrete: contatos em ponta da cúspide de contenção com o terço médio da vertente do antagonista há indicação de coroas protéticas para correção do contato. Neste caso, a Ortodontia elimina a mutilação do preparo para a coroa proposta porque a hipótese de haver contatos de ponta de cúspide distante de sulcos e fossas é eliminada durante a movimentação dentária.(1-5)

importante:o ajuste por desgaste está indicado apenas quando a ponta da cúspide de contenção contata o terço mais próximo da  fossa central do antagonista.(1)

(1) OKESON, J. P. Tratamento das desordens temporomandibulares e oclusão. 6a. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2008.
(2) . CHAPTER 20 Restorative Considerations in Occlusal Therapy

(3) .Ajuste oclusal na Ortodontia: por que, quando e como? Roberto Carlos Bodart Brandão*, Larissa Bustamante Capucho Brandão**

(4)Sabrina Alves Teixeira, Flávio Marcos de Almeida.A INFLUÊNCIA DO TRATAMENTO ORTODÔNTICO NAS DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES. Arquivo Brasileiro de Odontologia
(5) Nishimori et al.  AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO EM PACIENTES PÓS-TRATAMENTO ORTODÔNTICO. Vol.17,n.1,pp.54-58 (Jan - Mar 2014) .Uningá Review.
(6) MCNEIL C. Craniomandibular disorders. Guidelines for evaluation diagnosis, and management. 2.ed, Chicago, AAOP, 1983.

Continuando sobre cefalometria de Steiner .
Este post traz os postulados de Steiner

Postulado de Steiner: o incisivo pode estar a frente da linha NB, tanto quanto o pogônio estiver a frente da linha NB. 1-NB=Pg-NB
PNB é a distância do ponto POGÔNIO ao NB. 
Aplicação prática : quanto mais pogônio o paciente tiver mais poderá vestibularizar o incisivo inferior. Segundo  Holdaway o ideal é a distância pogônio - NB igual a 1-NB. Surge, então, o primeiro postulado.

 observe a distância de Pg a NB + incisivo NB

Interessante notar que isso permite ter osso na vestibular do incisivo e o dente durante os movimentos ortodônticos pode ser vestibularizado com subsequente aquisição de espaço "caminhando" dentro do alvéolo.

Discrepância de Steiner

A análise de Steiner é um dos tipos mais comuns de análise cefalométrica . Foi nomeado após Cecil C. Steiner, um dos primeiros dentistas para desenvolver um uso bem-visto de análise cefalométrica . Fornece uma análise equilibrada e global das áreas esqueléticas, dentárias e tecidos moles. Além da relação uns com os outros para desenvolver planos de tratamento ou previsão do crescimento.

Objetivo das analises cefalométricas: ajuda no planejamento, principalmente nas extrações.
Steiner me dá um quadro de possibilidades clínicas, diferente do restante, que só diz se é pra extrair ou não. Faz avaliação da discrepância do paciente, e me diz o que eu faço com isso, como resolver o problema.

Ex: qdo  verticaliza-se molares, ganha-se espaço no arco
Todo cálculo é feito na mandíbula
Alças de nivelamento aumentam “pouco” o comprimento do arco
Por que  Steiner resolveu fazer essa análise? Antes só tinha análise de Tweed, no FMIA tem que ter 68º, mas o incisivo inferior pode estar bem posicionado na mandíbula, mas a mandíbula pode estar rodada. Tweed só serve quando maxila e mandíbula estão relativamente bem posicionadas. Steiner tinha pacientes com discrepância esquelética, e ele comprometeu as inclinações dos dentes, mas o caso terminou bem. Resolveu achar outro parâmetro pra avaliação, pois Tweed era muito rígido, tinha q ser 68º e pronto. Para Steiner o mais importante é a relação dos arcos, conseguir os 130º entre os incisivos. Manter esse ângulo, para q as forças de mastigação fiquem mais perpendiculares ao longo eixo do dente (forças laterais provocam reabsorções).
A posição da Maxila e Mandíbula vai me dizer quanto eu posso inclinar os dentes, ela vai ser meu parâmetro.
Em pacientes que vão usar ortopedia, faço uma projeção do ANB, sempre com 2º. Em adultos eu consigo mexer no ANB, pq eu posso mudar a posição do ponto A e B, bem menos q em uma criança que use ortopedia, pois não consigo mexer nas bases ósseas, e sim na parte dento- alveolar. Se maxila e mandíbula estão desarmônicas, vou compensar com inclinações dentárias.
Os dados utilizados nessa análise são: SNA, SNB, ANB; NS-GoGn, Ns-Plo, Ns-Gn, Plo-Gogn (quer saber se o paciente é braqui, meso ou dolico)
O ângulo ANB pode ser mudado? Pode, mais em criança, em adulto menos.
O pogônio irá sofrer alteração? Preciso ver a posição do pogônio, pra saber o qto de osso eu tenho para protrair o incisivo inferior (pode até ficar um pouquinho pra frente do Pog). Na criança ele muda, no adulto não. Ele é um limite para o tratamento, não temos acesso sobre ele.
O padrão esqueleto cefálico irá alterar o relacionamento dental? Sim, no braqui, posso comprometer mais na frente, no dólico não. No paciente braqui o incisivo pode estar mais inclinado pra vestibular.
Centro da mastigação (pra onde vai a resultante da força aplicada em cada dente), na maxila fica nos pré-molares. No braqui o eixo de mastigação é mais posterior, no dolico, mais anterior. Por isso a repercussão nos incisivos, no dolico é maior. Definido por Bimler, eixo de estresse (centro mascale)
Preciso definir quanto de ANB o paciente tem. E projetar quanto será esse ANB no final do tratamento. No paciente ortopédico, vou projetar 2º; mas se já é uma adolescente, não vai usar o aparelho direito, não vou projetar 2º. Vou esperar o paciente terminar de crescer pra dizer se vou extrair ou não. No adulto, eu vou mudar o ANB. Quanto eu consigo mudar? O cálculo para a alteração mínima do ANB é a metade mais 1. O ANB eu mudo praticamente distalizando molar.
Quanto mais pogônio, mais posso vestibularizar o incisivo. No geral, o braquicefálico tem mais pogônio que o dolico, pois o crescimento é mais horizontal.
· Dolico em crescimento – 0,5 mm a cada 2 anos
· Meso – 1 mm a cada 2 anos
· Braqui – 1,5 mm a cada 2 anos
Obs: isso sem ortopedia, mas se eu mudar a direção de crescimento dele, vou conseguir mais mm. Só vou usar essas medidas em pacientes que já pararam de crescer.
Postulado de Steiner: o incisivo pode estar a frente da linha NB, tanto quanto o pogônio estiver a frente da linha NB. 1-NB=Pg-NB
Proposição de Holdaway: Steiner considera, também, a proposição de Holdaway, a qual recomenda, para os incisivos inferiores, uma distância de NB igual a Pogonio a Nb. Avalia o quanto pog terá no final do tratamento, considerando que ele aumenta, aproximadamente, 2 mm, após os 11 anos de idade.
O limite máximo para ANB é 8º e o mínimo -1º, fora disso tem q ser cirúrgico.
Na tabela, quando o paciente é adulto, o pog continua igual, mesmo se ele não for ideal, pq eu não consigo mudá-lo. Se for criança, eu projeto quanto o pogonio vai crescer. Fórmula F = E – (C – B)

DC = 1-NB(final) – 1-NB(inicial) x 2
Depois de feito a discrepância de modelo e de Steiner, vou construir uma tabela , com duas colunas, positiva e negativa.
positivo negativo
DM
DC
Recolocação 6
Curva de Spee
Elástico cl II
expansão
Preparo de ancoragem
Extração
Sub – total
Total

Recolocação do molar: se existe essa possibilidade, vou aumentar o comprimento do espaço para trás, vou ganhar espaço, e isso é medido. EX: verticalização. Se o molar está bem, não vou mexer.
Curva de Spee: acentuada, média, discreta . De qualquer forma eu perco espaço quando “diminuo” a curva de Spee. Isso é medido, com a régua do molar ao incisivo. E sempre negativo. Eu perco espaço pq os incisivos vão para vestibular. Usando um arco de intrusão, consigo intruir os incisivos, sem que eles vão para vestibular.
Elástico de classe II: usando elástico de classe II, o molar mesializa. A perda de ancoragem é de em média 2 mm, perco 2 mm
Expansão: se os pré molares estão lingualizados, e vou verticalizá-los, vou ganhar espaço positivamente. Região inter-caninos a cada 1mm de expansão, ganho 1 mm de espaço; região inter-pm a cada 2 mm de expansão, ganho 1 mm de espaço; região inter-molar a cada 3 mm de expansão, ganho 1 mm de espaço no arco.
Preparo de ancoragem: inclinar a coroa dos molares para distal, pra quando eu colocar o elástico, não ocorrer mesialização de molares. Formando um “finca pé”. O paciente precisa usar extra-bucal pelo menos pra dormir
Extração de dois pré molares inferiores gera 15 positivo. Toda extração, perde 1/3 de ancoragem. Só conseguimos aproveitar 2/3 do espaço. Se eu ancorar molar, pelo menos até que o canino esteja retraído, vou perder menos espaço. Conjugo 1º e 2º molares, e arco lingual, vou perder a metade só do espaço que eu estava perdendo. Ou coloco micro-implante de ancoragem.
Meu objetivo final é “zerar a conta” da tabela.
Na finalização do tratamento, eu peço outra documentação, e consigo avaliar se eu atingi meu objetivo ou não. Se não, ainda estou tratando o paciente.